บทบาทของกล้องส่องตรวจในโพรงมดลูก (hysteroscope)
เพื่อการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial cancer)

ผศ.พญ.นวมลล์  เล็กสกุล

สาขาวิชามะเร็งวิทยานรีเวช

ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial cancer) เป็นมะเร็งของระบบสืบพันธุ์สตรีที่พบได้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในประเทศไทย และมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น⁽¹⁾ ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ทำให้สามารถตรวจพบและวินิจฉัยได้ตั้งแต่อยู่ในระยะเริ่มต้น ซึ่งส่งผลให้การรักษาได้ผลดี มีอัตราตายจากโรคมะเร็งไม่สูง เมื่อเปรียบเทียบกับมะเร็งชนิดอื่นๆของระบบสืบพันธุ์สตรี อย่างไรก็ตามเช่นเดียวกับมะเร็งโดยทั่วไป ในการวินิจฉัยแพทย์จำเป็นต้องได้ชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิ (histopathology) ซึ่งอาจจะได้จากการทำ endometrial biopsy หรือการขูดมดลูกแบบแยกส่วน (fractional curettage) แต่ก็ยังมีข้อจำกัดในการเก็บชิ้นเนื้อ ซึ่งส่งผลต่อการวินิจฉัยที่แม่นยำและรวดเร็วตั้งแต่ระยะต้น การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมวิธีอื่นๆจึงเข้ามามีบทบาทมากขึ้น

          การส่องกล้องตรวจในโพรงมดลูก (hysteroscopy) มีการนำมาใช้มากขึ้นในปัจจุบัน ซึ่งเป็นยุคของ minimally invasive surgery โดย hysteroscopy เป็นการใช้กล้องเข้าไปดูรอยโรคหรือ lesion ในโพรงมดลูกอย่างชัดเจนและประเมินได้ทั่วถึงด้วยกำลังขยายของกล้อง hysteroscope และการใช้สารถ่างขยายโพรงมดลูกหรือ distension media นอกจากนี้เมื่อพบ lesion ก็สามารถตัดหรือ biopsy โดยใช้กรรไกรหรือ  hysteroscopic scissors ทำ hysteroscopic resection โดยใช้ห่วงไฟฟ้าหรือ loop หรือ morcellator ซึ่งไม่มีการใช้กระแสไฟฟ้าและลดการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก (intrauterine adhesion) อีกด้วย

บทบาทของ hysteroscopy เพื่อช่วยในการวินิจฉัย

          ในปัจจุบันเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด นอกจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจภายในแล้ว การทำอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดหรือ transvaginal ultrasound (TVS) ก็เป็นการตรวจเพิ่มเติมที่ทำได้ง่าย สะดวกและทราบผลทันที The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้ออก committee opinion สนับสนุนให้ TVS เป็นเครื่องมือที่ช่วย ในการประเมินเบื้องต้นในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มาพบแพทย์ด้วย เรื่องเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยมี negative predictive value สูงถึงร้อยละ 99 สำหรับโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก⁽²⁾ จาก meta-analysis เมื่อตรวจพบความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)โดย TVS มากกว่า 4 มิลลิเมตร(mm) ในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แพทย์ควรตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อจาก   เยื่อบุโพรงมดลูกไปส่งตรวจ⁽³⁾ โดยการทำ endometrial biopsy ซึ่งสามารถทำได้ทันที ณ หน่วยตรวจผู้ป่วยนอกและราคาไม่แพง แต่โอกาสที่จะได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอก็สูงถึงร้อยละ 5.9 และ เกิด histological diagnosis inconsistency สูงถึงร้อยละ 14.3⁽⁴⁾ จาก systemic review และ meta – analysis ในปี 2015 เปรียบเทียบระหว่าง hysteroscopy กับ endometrial biopsy พบว่า weighted failure rate ของ endometrial biopsy สูงถึงร้อยละ 11 (range 1-53%) และมีโอกาสได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอสูงถึงร้อยละ 31 (range 7-76%) โดยร้อยละ 7 ของผู้ป่วยในกลุ่มนี้เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก⁽⁵⁾ โดย meta – analysis อีกการศึกษาหนึ่งในปี 2015 เช่นกันรายงานว่า hysteroscopy มี sensitivity สูงถึงร้อยละ 82.6 (95% confidence interval [CI], 66.9%- 91.8%) และ specificity 99.7% (95% CI 98.1% - 99.9%) สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก⁽⁶⁾ การศึกษาเปรียบเทียบความสอดคล้อง (concordance) กัน ระหว่าง hysteroscopic directed biopsy ก่อนผ่าตัด และผล pathology หลังผ่าตัด พบว่าสูงถึงร้อยละ 80.2 โดยมี pathological grading concordance 79.4%⁽⁷⁾

          ดังนั้น ACOG จึงแนะนำว่าหากการทำ endometrial biopsy ได้ชิ้นเนื้อที่ไม่เพียงพอควรส่งตรวจเพิ่มเติมโดย hysteroscopy ร่วมกับการขูดมดลูก⁽²⁾

          ส่วน British Gynaecological Cancer Society (BGCS) แนะนำว่า ในสตรีหมดประจำเดือนที่มาพบแพทย์ด้วยเลือดออกทางช่องคลอดหรือสตรีวัยหมดประจำเดือนที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน (hormone replacement therapy, HRT) แล้วมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการประเมินด้วย TVS เพื่อวัด endometrial thickness และหาก endometrial thickness ≥ 4 mm แพทย์ควรทำ endometrial biopsy ที่หน่วยตรวจผู้ป่วยนอก หากไม่สามารถทำ endometrial biopsy ได้ หรือ ultrasound ตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เรียบสม่ำเสมอ (irregularities) หรือผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกควรได้รับการประเมินโดย hysteroscopy ซึ่งทำได้ที่หน่วยตรวจผู้ป่วยนอก⁽⁸⁾

          นอกจากบทบาทข้างต้นของ hysteroscopy เพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อในการวินิจฉัยเริ่มแรกสำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแล้ว hysteroscopy ยังอาจช่วยบอกการลุกลามไปปากมดลูก (cervical involvement) ได้แม่นยำมากกว่า magnetic resonance imaging (MRI) และ TVS อีกด้วย (accuracy 94% vs 84% vs 80%, P<0.02)⁽⁹⁾         

เป็นที่ทราบกันดีว่าในผู้ป่วยที่ตรวจพบ atypical endometrial hyperplasia จาก endometrial biopsy หรือ การขูดมดลูกจะพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยสูงถึงร้อยละ 25 – 43 เมื่อมารับการตัดมดลูก (hysterectomy)⁽¹⁰⁾ จากsystemic review และ meta – analysis ความเสี่ยงของการประเมินพลาด (risk of underestimation)ไม่พบมะเร็งในผู้ป่วยที่มีสภาวะ complex atypical hyperplasia ของเยื่อบุโพรงมดลูกจาก uterine curettage สูงถึงร้อยละ 32.7 (95% CI 26.2 – 39.9%), จาก biopsy ผ่าน hysteroscopy (hysteroscopically guided biopsy) 45.3% (95% CI 32.8 – 58.5%) แต่ถ้าใช้ hysteroscopic resection จะเหลือเพียงร้อยละ 5.8 (95% CI 0.8-31.7%) ดังนั้นการทำ hysteroscopic resection จึงช่วยลดโอกาสของการตรวจไม่พบมะเร็ง (reduced risk of undiagnosed cancer) ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมกับ complex atypical hyperplasia⁽¹¹⁾

การแพร่การกระจายของเซลล์มะเร็งจากการทำ hysteroscopy  

แม้ว่า hysteroscopy จะมีประโยชน์ดังกล่าวก็ยังมีความวิตกกังวลและมีการตั้งคำถามเกี่ยวกับการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง (peritoneal dissemination of malignant cells) จากการทำ hysteroscopy ซึ่งอาจมีผลต่อการพยากรณ์โรค (prognosis) และอัตราการมีชีวิตรอด (overall survival) ของผู้ป่วยมะเร็งเพราะความจำเป็นของการใช้ distension media เพื่อให้สามารถมองเห็น และประเมินรอยโรคในโพรงมดลูก

แม้ว่า systemic review และ meta – analysis ในปี 2010 รายงานว่า ในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผ่านการทำ hysteroscopy ก่อนผ่าตัดจะตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำจากช่องท้อง (positive peritoneal cytology) ในอัตราที่สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่ผ่านการทำ hysteroscopy ก่อนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (odd ratio [OR], 1.78; 95% CI, 1.13 – 2.79; P=0.01) แต่ meta – analysisนี้ รวมการศึกษาตั้งแต่ก่อนปี 2009 ซึ่งเป็นปีที่ International Federation of Gynecology and Obstetrics หรือ FIGO ประกาศใช้ staging ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบใหม่ที่ใช้ในปัจจุบัน ซึ่งไม่นับรวม cytology ดังนั้นจำนวนผู้ป่วยที่มีระยะของโรคที่สูงขึ้น (upstaging) จาก positive peritoneal cytology เพียงอย่างเดียวแล้วจึงมีมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (OR 2.61; 95% CI,1.47 – 4.63; P=0.001) สิ่งที่น่าสนใจจากการศึกษานี้คือ การพบเซลล์มะเร็งมีแนวโน้มสูงขึ้นเมื่อความดันของ distension media สูงถึง 100 mmHg หรือมากกว่า แม้จะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ก็เป็นข้อควรระวังในการทำ hysteroscopy ในผู้ป่วยที่สงสัยหรือมีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก⁽¹²⁾

ในปี 2011 meta – analysis อีกการศึกษาหนึ่งยืนยันการพบ positive peritoneal cytology ที่สูงกว่าในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผ่านการทำ hysteroscopy แต่เมื่อทำ subgroup analysis แล้วกลับไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มมะเร็งระยะเริ่มต้น (stage I และ II) (OR, 2.97; 95% CI, 0.82 – 10.7; P=0.10) และไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มแม้ว่าความดันของการถ่างขยายโพรงมดลูกจะสูงถึง 100 mmHg หรือมากกว่า (OR, 2.29; 95% CI, 0.92-5.68; P=0.08) นอกจากนี้ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าอัตราการมีชีวิตรอด (survival rate) หรือ การกลับเป็นซ้ำ (recurrence)จะแตกต่างไปภายหลังการทำhysteroscopy⁽¹³⁾

          การศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) ในปี 2016 ในผู้ป่วย 227 คน เปรียบเทียบกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกภายหลังการทำ hysteroscopy กับการขูดมดลูกไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์การตรวจพบ positive peritoneal cytology (13.2% ในกลุ่ม hysteroscopy เทียบกับ 12% ในกลุ่มขูดมดลูก, P=0.80) แต่เมื่อทำ detailed analysis พบว่าในกลุ่มมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ 1 ที่ผ่านการทำ hysteroscopy มีอัตราการตรวจพบ positive cytology สูงกว่า (12.8% vs 3.4%; P=0.04)⁽¹⁴⁾

ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก type II ซึ่งมักมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่าและแพทย์อาจกังวลเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับการแพร่กระจายทางช่องท้อง (peritoneal dissemination) การศึกษา cohort retrospective analysis ในปี 2017 ในผู้ป่วย 140 คน รายงานว่าร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่ได้รับการทำ hysteroscopy ตรวจพบ positive peritoneal cytology เปรียบเทียบกับ 12% ในกลุ่มที่ผ่านการขูดมดลูก (P=0.002) แต่แม้ว่า median disease – specific survival จะแตกต่างกัน (53 เดือน VS 63.5 เดือน) แต่ก็ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (P=0.34) รวมทั้งไม่พบความแตกต่างในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ I และ II (60 เดือน vs 71 เดือน ; P=0.82) รวมทั้งไม่พบความแตกต่างของอัตราการกลับเป็นซ้ำ (recurrent rate) (33%; P=0.92) และตำแหน่งของโรคที่กลับเป็นซ้ำ⁽¹⁵⁾

จากการศึกษาทั้งหมดดังกล่าวจะเห็นว่าผลการศึกษายังมีความขัดแย้งกันและไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน เนื่องจากไม่มี randomized controlled trial หรือการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยในระยะยาวเพียงพอ การทำ hysteroscopy ในผู้ป่วยเพื่อวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกให้ได้ ยังมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ผ่านการตรวจวินิจฉัยวิธีเบื้องต้นอื่นๆ เช่น endometrial biopsy แล้วได้ชิ้นเนื้อหรือ specimen ไม่เพียงพอเพราะหากพลาดการวินิจฉัยมะเร็งไปแล้วผลลัพธ์ย่อมรุนแรงยิ่งกว่าความเสี่ยงต่อ positive peritoneal cytology ที่ยังขาดหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ชัดเจนเรื่องผลต่อการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย อย่างไรก็ตามเมื่อทำ hysteroscopy ในผู้ป่วยกลุ่มที่สงสัยหรือมีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แพทย์ควรมีความเชี่ยวชาญและระมัดระวังความดันของ distension media ให้น้อยที่สุดเท่าที่ทำได้ รวมทั้งหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน เช่น มดลูกทะลุ จากการทำ hysteroscopy อีกด้วย⁽¹⁶⁾

สรุปโดยรวมแล้ว hysteroscopy มีบทบาทมากขึ้นในปัจจุบัน อุปกรณ์และเทคนิคการทำมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง เมื่อแพทย์นำมาใช้ควรมีความเชี่ยวชาญและเฝ้าระวัง ควบคุมความดันของ distension media ให้เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำมากขึ้นและลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นอีกด้วย

References

1. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, at al. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. http://globocan.iarc.fr.

2. ACOG Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol. 2018 May; 131: e124-e129.

3. Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand.  2002; 81:799-816.

4. Xie B, Qian C, Yang B, et al. Risk factors of unsuccessful office-based endometrial biopsy: a comparative study of office-based endometrial biopsy (Pipelle) and diagnostic dilatation and curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2017; pii: S1553-465031325-0.

5.  Van Hanegem N, Prins MM, Bongers MY, et al. The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis.  Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;197: 147-155.

6. Gkrozou F, Dimakopoulos G, Vrekoussis T, et al. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta-analysis on four major endometrial pathologies. Arch Gynecol Obstet. 2015; 291:1347-1354.

7. Sundar S, Bulegu J, Crosbie E, et al.BGCS uterine cancer guidelines, Recommendations for practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Jun 213:71-97

8. Martinelli F, Ditto A, Bogani G, et al. Accuracy of pre-operative hysteroscopic guided biopsy for predicting final pathology in uterine malignancies. J Cancer Res Clin Oncol. 2017; 143:1275-1279.

9.  Ørtoft G, Dueholm M, Mathiesen O, et al. Preoperative staging of endometrial cancer using TVS, MRI, and hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013; 92:536-545.

10. Trimble Cl, Kauderer J, Zaino R, et al. Concurrent endometrial carcinoma in woman with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: A Gynecologic Oncology Group study Cancer.2006; 106:812-819.

11. Bourdel N, Chauvet P, Tognazza E, et al. Sampling in Atypical Endometrial Hyperplasia: which Method Results in the lowest Underestimation of Endometrial Cancer? A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2016 Jul-Aug; 23:692-701.

12. Polyzos NP, Mauri D, Tsioras S, Messini CI, Valachis AV, Messinis IE. Intraperitoneal dissemination of endometrial cancer cells after hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynecol Cancer. 2010; 20:261-267.

13.  Chang YN, Zhang Y, Wang YJ, Wang LP, Duan Hua. Effect of hysteroscopy on the peritoneal dissemination of endometrial cancer cells: a meta-analysis. Fertil Steril. 2011; 96:957-961.

14.  Dovnik A, Crnobrnja B, Zegura B, Takac I, Pakiz M. Incidence of positive peritoneal cytology in patients with endometrial carcinoma after hysteroscopy vs. dilatation and curettage. Radiol Oncol. 2016; 51:88-93.

15.  Chen J, Clark LH, Kong WM, et al. Does hysteroscopy worsen prognosis in women with type II endometrial carcinoma? PLoS One. 2017; 12: e0174226.

16. Stachowicz N, Mazurek D, Lozinski T, Czekierdowski A. Diagnostic hysteroscopy and the risk of malignant cells intraabdominal spread in women with endometrial cancer. Ginekol Pol. 2017; 88:562-567.