การเพิ่มความสำเร็จในการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์วรเดช หงส์สาคร
ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

บทนำ

ปัจจุบันการส่องกล้องในโพรงมดลูกถือเป็นมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคในโพรงมดลูก⁽¹⁾ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยมีปัญหาเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด ในอดีตการส่องกล้องในโพรงมดลูกจะทำในห้องผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบ แต่ปัจจุบันมีการพัฒนาอุปกรณ์ที่ใช้ในการส่องกล้องในโพรงมดลูกให้มีขนาดเล็กลง ทำให้สามารถลดความเจ็บปวดในขณะทำหัตถการของผู้ป่วยลงได้ จึงมีการปรับเปลี่ยนการส่องกล้องในโพรงมดลูกมาเป็นแบบผู้ป่วยนอกโดยผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเข้าห้องผ่าตัดและดมยาสลบ ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องรับความเสี่ยงจากภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ การฟื้นตัวและการกลับไปใช้ชีวิตปกติได้รวดเร็วและมีความถูกต้องแม่นยำในการตรวจวินิจฉัยไม่แตกต่างจากการส่องกล้องในโพรงมดลูกภายใต้การดมยาสลบ⁽²⁾ นอกจากนี้ในปัจจุบันยังสามารถให้การวินิจฉัยและผ่าตัดรักษาในครั้งเดียวกันได้ ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องมาโรงพยาบาลหลายรอบ ลดการใช้ห้องผ่าตัดและทรัพยากรทางการแพทย์ลง อย่างไรก็ตามการทำส่องกล้องแบบผู้ป่วยนอกอาจจะไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยทุกราย โดยพบอัตราความล้มเหลวจากการทำส่องกล้องแบบผู้ป่วยนอกอยู่ที่ประมาณ ร้อยละ 1-3⁽³⁾ ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความเจ็บปวดในขณะทำหัตถการและภาวะปากมดลูกตีบตัน ในบทความนี้มีความประสงค์ที่จะนำเสนอเกี่ยวกับข้อบ่งชี้และข้อห้าม ข้อดีและข้อจำกัด การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมในการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกและเทคนิคในการทำหัตถการนี้ให้ประสบความสำเร็จ

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูก

          ภาวะเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดเป็นหนึ่งในอาการผิดปกติที่พบบ่อยมากที่สุดทางนรีเวช        ซึ่งสาเหตุของอาการเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดนั้นมีหลายสาเหตุ เช่น ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก เนื้องอกในโพรงมดลูก ภาวะไข่ไม่ตก การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น  ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้การทำอัลตราซาวด์เป็นการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นเพื่อประเมินว่ามีรอยโรคอยู่ภายในโพรงมดลูกหรือไม่ แต่จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการทำอัลตราซาวด์และการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกในการวินิจฉัยรอยโรคในโพรงมดลูกพบว่า การส่องกล้องในโพรงมดลูก มีความไว (Sensitivity) ความจำเพาะ (Specificity) และความแม่นยำ (Accuracy) ที่สูงกว่าการทำอัลตราซาวด์^(4,5) ดังนั้นการพิจารณาทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกเพื่อตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด ควรพิจารณาทำในกรณีที่ทำอัลตราซาวด์แล้วสงสัยว่ามีรอยโรคอยู่ภายในโพรงมดลูกหรือในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการทำอัลตราซาวด์แล้วผลเป็นปกติ แต่ผู้ป่วยยังคงมีอาการเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดอยู่

          ในกรณีของผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดในวัยหมดระดูหรือผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูกแบบสุ่ม (Endometrial biopsy) หรือการขูดมดลูกเป็นการตรวจวินิจฉัยหลักในการให้การวินิจฉัยว่ามีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ตามพบว่าการทำการตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูกแบบสุ่ม มีความผิดพลาดในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกประมาณร้อยละ 11⁽⁶⁾ ดังนั้นในกรณีที่ผู้ป่วยยังคงมีเลือดออกผิดปกติอยู่ทั้งๆที่ผลของการทำการตัดชิ้นเนื้อแบบสุ่มหรือการขูดมดลูกเป็นปกติ ควรพิจารณาทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกเพื่อทำการตัดชิ้นเนื้อ (Hysteroscopic directed tissue biopsy) ซึ่งสามารถช่วยเพิ่มความแม่นยำในการตรวจวินิจฉัยโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้และสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก โดยไม่มีผลต่อการพยากรณ์ของโรคแต่อย่างใด^(7,8,9)

          การส่องกล้องในโพรงมดลูกถือว่ามีบทบาทสำคัญในการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหามีบุตรยาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีได้รับการตรวจอัลตราซาวด์หรือการฉีดสีในโพรงมดลูกและท่อนำไข่ (Hysterosalpingography) แล้วส่งสัยว่ามีรอยโรคอยู่ภายในโพรงมดลูก เช่น ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกหรือเนื้องอกในโพรงมดลูก เป็นต้น ซึ่งการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกจะช่วยให้สามารถให้การวินิจฉัยได้ชัดเจนยิ่งขึ้นและสามารถผ่าตัดรักษาได้ในครั้งเดียวกัน⁽¹⁰⁾ นอกจากนี้การส่องกล้องในโพรงมดลูกสามารถใช้ตรวจติดตามหลังการผ่าตัดในโพรงมดลูก โดยเฉพาะภายหลังการผ่าตัดเนื้องอกในโพรงมดลูก ผนังกั้นในโพรงมดลูก (Uterine septum) หรือพังผืดในโพรงมดลูก เป็นต้น เพื่อดูว่ามีการเกิดพังผืดขึ้นภายหลังการผ่าตัดหรือไม่ ซึ่งอาจจะส่งผลให้มีปัญหามีบุตรยากตามมาในอนาคตได้ ส่วนบทบาทในการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยที่มีปัญหามีบุตรยากกรณีอื่นๆ เช่น ผู้ป่วยแท้งบุตรซ้ำซาก ผู้ป่วยที่ได้รับการย้ายตัวอ่อนหลายครั้งแล้วยังไม่ตั้งครรภ์หรือใช้ประเมินโพรงมดลูกก่อนทำการย้ายตัวอ่อน เป็นต้น ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ของการส่องกล้องในโพรงมดลูกในกรณีเหล่านี้ยังไม่ชัดเจนและยังไม่มีคำแนะนำให้ทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกในกรณีเหล่านี้ในผู้ป่วยทุกราย^(11,12,13)

          ข้อห้ามหลักในการส่องกล้องในโพรงมดลูก (Absolute contraindication) ได้แก่ ตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกปกติ (Viable intrauterine pregnancy) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและมะเร็งปากมดลูกหรือมะเร็งโพรงมดลูกระยะลุกลาม นอกจากนี้ยังมีบางภาวะที่อาจจะไม่เหมาะสมสำหรับการส่องกล้องในโพรงมดลูก เช่น กำลังมีเลือดออกมากในโพรงมดลูกเนื่องจากจะทำให้มองพยาธสภาพต่างๆในโพรงมดลูกได้ไม่ชัดเจนหรือผู้ป่วยมีโรคประจำตัว เช่น โรคหัวใจ หรือโรคไต เป็นต้น ซึ่งมีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะน้ำเกินได้

ข้อดี-ข้อจำกัดของการทำส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก

          จากการศึกษาแบบ Meta-analysis ในปี 2019 โดย Bennett และคณะ⁽³⁾  พบว่าความถูกต้องแม่นยำในการวินิจฉัย อัตราความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกในห้องผ่าตัดและแบบผู้ป่วยนอกนั้นไม่ได้มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่การส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกซึ่งปัจจุบันสามารถทำได้ทั้งเพื่อการวินิจฉัยและเพื่อการผ่าตัดรักษาได้ในครั้งเดียวกัน ให้ประโยชน์กับทั้งคนไข้ แพทย์และโรงพยาบาล โดยผู้ป่วยได้รับความสะดวกยิ่งขึ้น ไม่ต้องมาโรงพยาบาลหลายรอบ ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดลดลง ปลอดภัย ไม่มีความเสี่ยงจากการดมยาสลบ การฟื้นตัวกลับไปใช้ชีวิตประจำวันปกติได้รวดเร็ว  ช่วยลดการใช้บุคลากรทางการแพทย์ ห้องผ่าตัดและอุปกรณ์การแพทย์ต่าง ๆ ลงได้

อย่างไรก็ตามการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้นพบว่ามีอัตราความล้มเหลวประมาณร้อยละ 3.06⁽¹⁴⁾ ซึ่งสาเหตุของความล้มเหลวนั้นพบว่าเกิดจาก ความเจ็บปวดระหว่างการทำหัตถการ ภาวะปากมดลูกตีบตัน ความกังวลของผู้ป่วย ภาวะมดลูกมีทิศทางคว่ำหน้าหรือหลังมาก⁽¹⁴⁾ ดังนั้นการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกจึงไม่เหมาะสมที่จะทำในผู้ป่วยทุกกรณี นอกจากนี้การส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ทำผ่าตัดร่วมด้วยนั้น มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์ผู้ผ่าตัดต้องมีทักษะ มีความชำนาญ และมีประสบการณ์ที่เพียงพอในการที่จะทำหัตถการให้สำเร็จอย่างรวดเร็ว และสร้างความเจ็บปวดไม่สุขสบายให้กับผู้ป่วยน้อยที่สุด โดยพบว่าผู้ป่วยมักจะไม่สามารถทนต่อความเจ็บปวดไม่สุขสบายในระหว่างการทำการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกได้หากหัตถการนั้นใช้เวลานานเกินกว่า 25-30 นาที⁽¹⁵⁾

การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม

การเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะเข้ารับการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้นถือว่ามีความสำคัญเป็นอย่างยิ่ง โดยผู้ป่วยที่ไม่เหมาะสมที่จะทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก ได้แก่ ผู้ป่วยหญิงโสดที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อนหรือไม่เคยตรวจภายในมาก่อน ผู้ป่วยที่มีภาวะปากมดลูกตีบตัน ผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลสูงหรือผู้ป่วยที่มีประวัติปวดประจำเดือนรุนแรงหรือปวดท้องน้อยเรื้อรัง นอกจากนี้ชนิดและขนาดของรอยโรคในโพรงมดลูกก็มีผลอย่างมากต่อความสำเร็จของการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกเช่นกัน โดยจากการเก็บรวบรวมข้อมูลการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกของหน่วยผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช โรงพยาบาลรามาธิบดี ตั้งแต่ปี พศ.2559-2565 จำนวน 943 ราย พบว่าอัตราความสำเร็จอยู่ที่ร้อยละ 99.5 โดยการผ่าตัดที่ทำส่วนใหญ่ร้อยละ 80 คือ การผ่าตัดติ่งเนื้อในโพรงมดลูก ซึ่งสามารถทำได้สำเร็จทุกราย แต่ในกรณีที่ผ่าตัดไม่สำเร็จนั้นทั้งหมดเกิดจากการผ่าตัดเนื้องอกในโพรงมดลูกที่มีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตรขึ้นไป ดังนั้นตามประสบการณ์ของผู้เขียน การผ่าตัดเนื้องอกในโพรงมดลูกที่มีขนาดใหญ่เกิน 2-3 เซนติเมตรหรือเนื้องอกในโพรงมดลูกที่ก้อนส่วนใหญ่อยู่ในผนังมดลูก (FIGO type 2 submucous myoma) และภาวะพังผืดในโพรงมดลูกระดับรุนแรง เป็นพยาธิสภาพที่ไม่เหมาะที่จะทำการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก เนื่องจากมีโอกาสที่จะใช้เวลาในการผ่าตัดนานและจำเป็นต้องมีการสัมผัสกับผนังมดลูกมาก จึงมีโอกาสที่จะสร้างความเจ็บปวดให้แก่ผู้ป่วยได้ อย่างไรก็ตามหากแพทย์ผู้ผ่าตัดมีประสบการณ์และทักษะในการผ่าตัดสูง มีทีมงานที่พร้อม มีเครื่องมืออุปกรณ์ที่ดี ก็อาจจะสามารถทำการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกในรอยโรคต่าง ๆ เหล่านี้ได้

เทคนิคในการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก

          เนื่องจากการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้นเป็นการทำหัตถการในขณะที่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวอยู่ ความเจ็บปวดไม่สุขสบายในระหว่างทำหัตถการจึงเป็นอุปสรรคสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จในการทำหัตถการ ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องมีการเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสม มีการเตรียมตัวผู้ป่วยที่ดี มีอุปกรณ์ผ่าตัดที่เหมาะสม รวมทั้งแพทย์ผู้ทำผ่าตัดมีประสบการณ์และทักษะที่เพียงพอ จึงจะทำให้การทำผ่าตัดประสบความสำเร็จลุล่วงด้วยดี

          ระยะก่อนการผ่าตัด

          การให้คำแนะนำเกี่ยวกับหัตถการที่จะทำให้ผู้ป่วยรับทราบก่อนการผ่าตัดถือว่าเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากจะเป็นการช่วยลดความกังวลของผู้ป่วยลง ซึ่งความกังวลนั้นเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลต่อความสำเร็จของการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก⁽¹⁶⁾ โดยผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ ข้อดีและข้อเสีย ทางเลือกอื่นๆ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ขั้นตอนต่างๆในการทำหัตถการและแพทย์ควรเน้นย้ำกับผู้ป่วยว่า โดยทั่วไปการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้นเป็นหัตถการที่ใช้เวลาไม่นาน ความรู้สึกเจ็บปวดไม่สุขสบายระหว่างการทำหัตถการสามารถเกิดขึ้นได้ โดยจะมีลักษณะคล้ายกับการปวดประจำเดือนและโดยทั่วไปผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถทนได้ แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยรู้สึกว่าไม่สามารถทนกับความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นได้ สามารถขอหยุดการทำหัตถการได้ทันที

          ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำส่องกล้องในโพรงมดลูกคือช่วงหลังจากหมดประจำเดือนใหม่ ๆ ประมาณวันที่ 4 ถึง 11 ของรอบเดือน⁽¹⁷⁾ เนื่องจากเป็นช่วงที่เยื่อบุโพรงมดลูกยังบาง ทำให้สามารถเห็นรอยโรคได้ชัดเจนและผ่าตัดได้ง่ายกว่าช่วงปลายของรอบเดือน ซึ่งเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีความหนาตัวมาก

          ในอดีตการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกมักจะต้องมีการเตรียมปากมดลูกให้นุ่มด้วยการใช้ยา ก่อนการทำหัตถการ เพื่อให้สามารถทำการถ่างขยายปากมดลูกและใส่กล้องผ่านปากมดลูกได้ง่าย โดยยา Misoprostol เป็นยาที่ถูกนำมาใช้เพื่อเตรียมปากมดลูกก่อนการทำหัตถการผ่านปากมดลูกมาเป็นเวลานาน แต่ปัจจุบันสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้น ไม่ได้มีคำแนะนำให้ทำการเตรียมปากมดลูกด้วยยาในผู้ป่วยทุกรายที่จะมาทำหัตถการนี้⁽¹⁸⁾ เนื่องจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกมีขนาดเล็ก จึงไม่จำเป็นต้องทำการถ่างขยายปากมดลูกและการเตรียมปากมดลูกให้นุ่มอาจเกิดผลเสียมากกว่าผลดี คือทำให้ปากมดลูกเปิดมากเกินไปจนสารน้ำที่ใช้ในการถ่างขยายโพรงมดลูกรั่วออกมาทางปากมดลูก ทำให้ไม่สามารถทำให้โพรงมดลูกถ่างขยายและทำผ่าตัดได้ นอกจากนี้ยังอาจมีผลข้างเคียงจากการใช้ยา Misoprostol เช่น ปวดท้องน้อย คลื่นไส้ อาเจียน  ถ่ายเหลว เป็นไข้ มีเลือดออกจากช่องคลอด เป็นต้น แต่ในผู้ป่วยบางราย เช่น วัยทองหรือผู้ป่วยที่มีภาวะปากมดลูกตีบตัน อาจพิจารณาให้ยา Misoprostol ก่อนทำการส่องกล้องในโพรงมดลูก โดยให้ยา Misoprostol ขนาด 200-400 ไมโครกรัม อมใต้ลิ้นเป็นเวลา 3 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการหรือเหน็บทางช่องคลอดเป็นเวลา 12 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ⁽¹⁹⁾

การให้ยาฆ่าเชื้อก่อนการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกนั้น มีข้อมูลจากการศึกษาแบบ Meta-analysis ในปี 2020 โดย Muzii และคณะ⁽²⁰⁾ พบว่าการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกไม่มีผลช่วยลดการเกิดการติดเชื้อหลังการทำหัตถการ ดังนั้นจึงไม่มีคำแนะนำให้ให้ยาฆ่าเชื้อก่อนการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกในผู้ป่วยทุกราย⁽²¹⁾

          ระยะระหว่างการทำหัตถการ

          ความเจ็บปวดในระหว่างการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกเป็นอุปสรรคสำคัญที่สุดของความสำเร็จของการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก โดยความเจ็บปวดในระหว่างการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้นสามารถเกิดขึ้นได้จาก 3 ขั้นตอนหลักของการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูก ได้แก่

1.       ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการทำหัตถการที่บริเวณปากมดลูก ได้แก่ การใช้อุปกรณ์จับที่ปากมดลูก การถ่างขยายปากมดลูกหรือการใส่กล้องผ่านปากมดลูก

2.       ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการใช้สารน้ำหรือแก๊สถ่างขยายโพรงมดลูก

3.       ความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการที่เครื่องมือผ่าตัดสัมผัสกับผนังมดลูก

การควบคุมความเจ็บปวดในขณะทำการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกที่ดี จะส่งผลให้การผ่าตัดประสบความสำเร็จ ปลอดภัยและสร้างความพึงพอใจกับผู้ป่วย ดังนั้นแพทย์ผู้ทำหัตถการต้องมีเทคนิคในการผ่าตัดที่ดี เพื่อให้การผ่าตัดเสร็จอย่างรวดเร็วและสร้างความเจ็บปวดให้แก่ผู้ป่วยน้อยที่สุด อุปกรณ์ในการผ่าตัดที่เหมาะสม ก็สามารถช่วยลดระยะเวลาในการทำหัตถการลงได้ รวมทั้งการให้ยาหรือเทคนิคต่างๆเข้ามาร่วมในการช่วยลดความเจ็บปวดในขณะทำผ่าตัด เทคนิคในการลดลดความเจ็บปวดในระหว่างการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกมีดังนี้

 

 

1.      การใช้ยาหรือเทคนิคต่าง ๆ

การให้ยาแก้ปวด เช่น พาราเซตามอลหรือยากลุ่ม NSAIDs ก่อนการทำหัตถการ มีข้อมูลจากการศึกษา Meta-analysis ในปี 2011 โดย Oflynn และคณะ⁽²²⁾ พบว่าการให้ยาในกลุ่มนี้สามารถช่วยลดความเจ็บปวดจากการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกได้ โดยเฉพาะความเจ็บปวดหลังการทำหัตถการ และมีการศึกษาในปี 2019 โดย Abbas และคณะ⁽²³⁾ พบว่า การให้ยาแก้ปวด Diclofenac รับประทานก่อนการทำการผ่าตัดส่องกล้องแบบผู้ป่วยนอกเป็นเวลา 1 ชั่วโมง สามารถช่วยลดความเจ็บปวดในระหว่างการทำหัตถการได้ นอกจากนี้ยังมีการให้ยาแก้ปวดในกลุ่ม Opioid ก่อนการทำหัตถการเช่นกัน โดยพบว่าสามารถช่วยลดความเจ็บปวดจากการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกได้เช่นกัน⁽²⁴⁾ แต่อาจจะเกิดผลข้างเคียงต่างๆได้ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ เป็นต้น

มีการนำเอายา Misoprostol มาเหน็บช่องคลอดก่อนทำหัตถการ เพื่อให้ปากมดลูกนุ่มและสามารถทำหัตถการได้ง่ายขึ้น โดยมีการศึกษาแบบ Meta-analysis ในปี 2021 โดย De Silva และคณะ⁽¹⁹⁾ พบว่า สามารถช่วยลดความต้องการในการถ่างขยายปากมดลูก ลดการเกิดการฉีกขาดของปากมดลูกและลดความเจ็บปวดขณะทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกได้ แต่อาจจะเกิดผลข้างเคียง ได้แก่ ปวดท้องน้อย เลือดออกผิดปกติจากช่อคลอด เป็นไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลวได้ ปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำให้ใช้ Misoprostol เหน็บทางช่องคลอดก่อนการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกทุกราย แต่ให้พิจารณาใช้ในผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป โดยเฉพาะในการที่สงสัยภาวะปากมดลูกตีบตันหรือวางแผนจะใช้อุปกรณ์ขนาดใหญ่ในการผ่าตัด เป็นต้น⁽²⁵⁾

มีการใช้ยาชาเฉพาะที่เพื่อลดความเจ็บปวดขณะทำหัตถการ โดยใช้ยาชาฉีดเข้าที่บริเวณต่าง ๆ เช่น ภายในปากมดลูก (Intracervical route) หรือบริเวณด้านข้างของปากมดลูก (Paracervical route) หรือใช้ยาพ่นเข้าไปที่ปากมดลูก (Tropical anesthesia) หรือผสมยาชาเข้ากับสารน้ำที่ใช้ในการถ่างขยายโพรงมดลูก โดยจากการศึกษาแบบ Meta-analysis ในปี 2020โดย De Silva และคณะ⁽²⁶⁾ พบว่า การใช้ยาชาเฉพาะที่สามารถลดความเจ็บปวดทั้งในระหว่างและหลังการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกได้

นอกจากนี้ยังมีวิธีการลดความเจ็บปวดจากการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกวิธีอื่น ๆ โดยไม่มีการใช้ยา (Non-pharmacological pain management) ซึ่งมีข้อดี คือ ปลอดภัย ไม่มีผลข้างเคียงจากยา โดยมีอยู่หลายวิธีด้วยกัน เช่น การใช้ไฟฟ้ากระตุ้นเส้นประสาทผ่านทางผิวหนังเพื่อลดความเจ็บปวด (Transcutaneous electrical nerve stimulation) การใช้สารน้ำที่มีอุณหภูมิสูงในการถ่างขยายโพรงมดลูก (Warm distending media) หรือการเปิดเพลงให้ผู้ป่วยฟังในขณะทำหัตถการเพื่อเป็นการลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เป็นต้น   ซึ่งข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดในขณะทำการส่องกล้อง ในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกด้วยวิธีเหล่านี้ยังไม่ชัดเจน และมีจำกัด^(27,28,29)

โดยสรุปในปัจจุบันการใช้ยาหรือเทคนิคต่างๆในการลดความเจ็บปวดจากการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกนั้นยังไม่มีวิธีการใดที่มีข้อมูลหลักฐานที่ชัดเจน และแนะนำให้ใช้เป็นมาตราฐานในการลดความเจ็บปวดจากการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก อย่างไรก็ตามจากแนวทางปฏิบัติของการส่องกล่องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกจาก Royal College of Obstetricians and Gynaecologists⁽¹⁸⁾ แนะนำให้ให้ยาในกลุ่ม NSAIDS เป็นเวลา 1 ชั่วโมงก่อนการทำการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก และในทางปฏิบัติของผู้เขียนจะให้ยา Etoricoxib ขนาด 90 มิลลิกรัม รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการเช่นกัน

2.      การเลือกใช้อุปกรณ์ที่เหมาะสม

การเลือกอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกถือเป็นอีกหนึ่งปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้การทำผ่าตัดง่ายขึ้น เสร็จเร็ว ปลอดภัย เพิ่มความสำเร็จในการทำผ่าตัดและความพึงพอใจของผู้ป่วย ในปัจจุบันมีการพัฒนาเครื่องมือในการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกให้มีขนาดเล็กลงและมีประสิทธิภาพในการผ่าตัดมากขึ้น แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดจึงควรเลือกใช้อุปกรณ์ในการผ่าตัดให้เหมาะสมกับวัตถุประสงค์ของการผ่าตัด ลักษณะรอยโรคของผู้ป่วยและความถนัดของตนเอง

ในการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก สารน้ำที่ใช้ในการถ่างขยายโพรงมดลูกแนะนำให้ใช้เป็น Normal saline เนื่องจากมีความปลอดภัย ราคาถูก สามารถใช้ได้ทั้งเพื่อการวินิจฉัยและผ่าตัด ในส่วนของกล้องที่ใช้ในการทำหัตถการ ควรใช้กล้องที่มีขนาดเล็กเพื่อลดความจำเป็นที่จะต้องทำการถ่างขยายปากมดลูก ซึ่งจะก่อให้เกิดความเจ็บปวดแก่ผู้ป่วย โดยปัจจุบันมีกล้องขนาดเล็ก เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มิลลิเมตร เมื่อใช้ร่วมกับปลอกด้านนอก (Outer sheath) จะมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 4 มิลลิเมตร ร่วมกับมีช่องให้ใส่เครื่องมือเพื่อทำการผ่าตัดในโพรงมดลูกได้ ซึ่งเหมาะสำหรับการทำส่องกล้องในโพรงมดลูกเพื่อการวินิจฉัยและผ่าตัดรอยโรคในโพรงมดลูกขนาดเล็ก ในส่วนขององศาของเลนส์ที่ใช้ในการส่องกล้องในโพรงมดลูก แนะนำใช้เลนส์ 30 องศาจะเหมาะสมกว่า 0 องศา เนื่องจากเวลาที่จะทำการสำรวจในมุมด้านต่าง ๆ ของโพรงมดลูก สามารถใช้การปรับที่บริเวณ Light cable เท่านั้นโดยไม่จำเป็นต้องขยับตัวกล้อง ซึ่งการขยับกล้องจะเป็นการกระตุ้นที่ปากมดลูกและทำให้เกิดความเจ็บปวดแก่ผู้ป่วยได้ อีกทางเลือกหนึ่งคือ การใช้กล้องที่ส่วนปลายสามารถโค้งงอได้ (Flexible hysteroscope) ทำให้เวลาให้กล้องเข้าสู่โพรงมดลูกสามารถปรับทิศทางของกล้องให้โค้งงอตามทิศทางของปากมดลูกและโพรงมดลูกได้ ซึ่งสามารถช่วยลดโอกาสที่กล้องจะสัมผัสกับตัวโพรงมดลูก ซึ่งจะสร้างความเจ็บปวดให้กับผู้ป่วยได้เช่นกัน

สำหรับการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกเพื่อการผ่าตัด การเลือกใช้อุปกรณ์ขึ้นกับลักษณะและขนาดของรอยโรคในโพรงมดลูกเป็นหลัก โดยในกรณีที่เป็นติ่งเนื้อในโพรงมดลูกหรือเนื้องอกในโพรงมดลูกขนาดเล็ก พังผืดในโพรงมดลูกหรือทำการตัดชิ้นเนื้อแบบสุ่ม สามารถใช้กล้องที่มีขนาดเล็ก 4-5 มิลลิเมตรร่วมกับอุปกรณ์ในการผ่าตัด เช่น กรรไกร คีมคีบชิ้นเนื้อ (Forceps) ลวดไฟฟ้า เป็นต้น แต่ในกรณีที่รอยโรคมีขนาดใหญ่กว่า 2-3 เซนติเมตร การใช้อุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ได้แก่ Hysteroscopic tissue removal system หรือ Mini-resectoscope ก็จะมีความเหมาะสมกว่า โดยเฉพาะ Hysteroscopic tissue removal system ซึ่งเป็นอุปกรณ์ที่เหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก เนื่องจากเป็นอุปกรณ์ที่สามารถตัดรอยโรคและดูดชิ้นเนื้อที่ถูกตัดออกมาจากโพรงมดลูกในเวลาเดียวกัน ช่วยให้ไม่มีชิ้นเนื้อมาบดบังบริเวณที่ทำผ่าตัด จึงไม่จำเป็นต้องเสียเวลาในการนำชิ้นเนื้อที่ถูกตัดออกมาจากโพรงมดลูก ทำให้สามารถผ่าตัดได้รวดเร็วขึ้น นอกจากนี้ยังไม่จำเป็นต้องนำอุปกรณ์เข้าและออกผ่านปากมดลูกบ่อยครั้ง สามารถตัดรอยโรคได้สำเร็จเรียบร้อยจากการใส่อุปกรณ์เข้าโพรงมดลูกเพียงครั้งเดียว ช่วยลดการกระตุ้นปากมดลูกและลดความเจ็บปวดของผู้ป่วยได้^(30,31) และจากการเก็บรวบรวมข้อมูลการทำผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกของหน่วยผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช โรงพยาบาลรามาธิบดี โดยใช้อุปกรณ์ Hysteroscopic tissue removal system ในการผ่าตัดในผู้ป่วย 336 ราย ประกอบด้วยการตัดติ่งเนื้อในโพรงมดลูก 302 รายและการตัดเนื้องอกในโพรงมดลูก 34 ราย พบว่าอัตราความสำเร็จของการตัดติ่งเนื้อในโพรงมดลูกอยู่ที่ร้อยละ 100 ส่วนการตัดเนื้องอกในโพรงมดลูกที่มีขนาดเล็กกว่า 2 เซนติเมตรอยู่ที่ร้อยละ 100 เช่นกัน แต่ในกรณีที่เนื้องอกในโพรงมดลูกมีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร อัตราความสำเร็จจะลดลงเหลือ   ร้อยละ 60

3.      การมีทักษะและเทคนิคที่ดีในการผ่าตัด

ในการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกซึ่งเป็นการทำหัตถการในขณะที่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวอยู่ แพทย์ผู้ทำผ่าตัดจึงจำเป็นต้องมีทักษะและเทคนิคในการทำหัตถการที่ดีเพียงพอในการที่จะทำหัตถการดังกล่าวให้เกิดความเจ็บปวดแก่ผู้ป่วยน้อยที่สุดและทำให้การผ่าตัดนั้นเสร็จสิ้นอย่างรวดเร็วที่สุด

การใช้เทคนิค Vaginoscopy ซึ่งเป็นการใส่กล้องผ่านช่องคลอด ผ่านปากมดลูกแล้วเข้าสู่โพรงมดลูก โดยไม่จำเป็นต้องใส่ Speculum หรือใช้อุปกรณ์จับบริเวณปากมดลูก เป็นเทคนิคที่แนะนำอย่างยิ่งในการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก^(18,25) เนื่องจากสามาถช่วยลดความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นจากการกระตุ้นที่ช่องคลอดและปากมดลูกได้

ในขณะทำการส่องกล้องในโพรงมดลูก ควรใช้แรงดันของสารน้ำภายในโพรงมดลูกในระดับต่ำที่สุดที่จะสามารถมองเห็นภายในโพรงมดลูกและทำหัตถการได้ ซึ่งโดยปกติแนะนำใช้แรงดันภายในโพรงมดลูกประมาณ 60-70 มิลลิเมตรปรอท^(18,25) เพื่อลดความเจ็บปวดจากการถ่างขยายโพรงมดลูกและลดการเกิด Vaso-vagal syndrome⁽³²⁾ นอกจากนี้ในระหว่างการทำหัตถการควรหลีกเลี่ยงการนำกล้องเข้าและออกผ่านปากมดลูกบ่อยครั้งและพยายามหลีกเลี่ยงการสัมผัสของกล้องต่อผนังมดลูก ซึ่งจะเป็นการกระตุ้นให้เกิดความเจ็บปวดในแก่ผู้ป่วยได้

ระยะหลังทำหัตถการ

โดยทั่วไปภายหลังการทำการผ่าตัดส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยมักไม่มีอาการเจ็บปวดและสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันเป็นปกติได้เลย แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการเจ็บปวดท้องน้อยอยู่หลังทำทำหัตถการ สามารถรับประทานยาแก้ปวด Paracetamol หรือยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDs ได้หรือในผู้ป่วยบางรายอาจจะมีอาการ vaso-vagal syndrome เวลาเปลี่ยนท่าได้ นอกจากนี้ภายหลังทำหัตถการอาจจะมีเลือดออกกะปริบกะปรอยจากช่องคลอดเล็กน้อยได้ประมาณ 1 สัปดาห์ ส่วนการให้ยาฆ่าเชื้อหลังการทำหัตถการก็ไม่แนะนำให้ในผู้ป่วยทุกราย ยกเว้นในกรณีที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น มดลูกทะลุ ทำการผ่าตัดนานหรือมีการติดเชื้อในระบบสืบพันธ์อยู่ เป็นต้น⁽²¹⁾

สรุป

ปัจจุบันการทำการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกกำลังได้รับความนิยมและมีการทำกันอย่างแพร่หลายมากขึ้นเรื่อยๆ และปัจจุบันยังมีการพัฒนาเทคนิคในการผ่าตัดและอุปกรณ์ในการผ่าตัด ทำให้สามารถทำการผ่าตัดในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกที่ซับซ้อนมากขึ้นได้ ช่วยลดความหนาแน่นของการใช้ห้องผ่าตัด ลดการใช้บุคลากรและทรัพยากรทางการแพทย์ลง นอกจากนี้ผู้ป่วยก็ได้รับความสะดวกสบาย และราคาค่าผ่าตัดก็ลดลง อย่างไรก็ตามปัญหาอุปสรรคสำคัญของการส่องกล้องในโพรงมดลูกแบบผู้ป่วยนอกคือ ความเจ็บปวดในระหว่างการผ่าตัด ดังนั้นการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการทำหัตถการที่ดี การมีอุปกรณ์ที่เหมาะสมและแพทย์ผู้ทำหัตถการมีทักษะและเทคนิคที่เพียงพอ เป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้การส่องกล้องในโพรงมดลูกประสบความสำเร็จและปลอดภัย

 References

1.       Gkrozou F, Dimakopoulos G, Vrekoussis T, Lavasidis L, Koutlas A, Navrozoglou I, et al. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta-analysis on four major endometrial pathologies. Arch Gynecol Obstet. 2015 Jun;291(6):1347-54. 

2.       Wortman M, Daggett A, Ball C. Operative hysteroscopy in an office-based surgical setting: review of patient safety and satisfaction in 414 cases. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Jan-Feb;20(1):56-63. 

3.       Bennett A, Lepage C, Thavorn K, et al. Effectiveness of outpatient versus operating room hysteroscopy for the diagnosis and treatment of uterine conditions: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2019;41:930–41.

4.       Kelekci S, Kaya E, Alan M, Alan Y, Bilge U, Mollamahmutoglu L. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography, and office hysteroscopy in reproductive-aged women with or without abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2005 Sep;84(3):682-6.

5.       Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T, Anagnostou E, Asimakopoulos E, Stamatopoulos P, et al. A prospective comparison of transvaginal ultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of endometrial pathology. Fertil Steril. 2010 Dec;94(7):2720-5.

6.       van Hanegem N, Prins MM, Bongers MY, Opmeer BC, Sahota DS, Mol BW, et al. The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Feb;197:147-55.

7.       Clark TJ, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:313-21.

8.       Ben-Arie A, Tamir S, Dubnik S, et al. Does hysteroscopy affect prognosis in apparent early-stage endometrial cancer? Int J Gynecol Cancer 2008;18:813-19.

9.       Török P, Molnár S, Lampé R, Jakab A. The use of hysteroscopy in endometrial cancer: old questions and novel challenges. Climacteric. 2020 Aug;23(4):330-5. 

10.   Di Spiezio Sardo A, Di Carlo C, Minozzi S, Spinelli M, Pistotti V, Alviggi C, et al. Efficacy of hysteroscopy in improving reproductive outcomes of infertile couples: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2016 Jun;22(4):479-96.

11.   Seyam EM, Hassan MM, Mohamed Sayed Gad MT, Mahmoud HS, Ibrahim MG. Pregnancy Outcome after Office Microhysteroscopy in Women with Unexplained Infertility. Int J Fertil Steril. 2015 Jul-Sep;9(2):168-75.

12.   El-Toukhy T, Campo R, Khalaf Y, Tabanelli C, Gianaroli L, Gordts SS, et al. Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2614-21.

13.   Shaulov T, Sierra S, Sylvestre C. Recurrent implantation failure in IVF: A Canadian Fertility and Andrology Society Clinical Practice Guideline. Reprod Biomed Online. 2020 Nov;41(5):819-33. 

14.   Ma T, Readman E, Hicks L, Porter J, Cameron M, Ellett L, et al. Is outpatient hysteroscopy the new gold standard? Results from an 11 year prospective observational study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Feb;57(1):74-80.

15.   Cicinelli E. Hysteroscopy without anesthesia: review of recent literature. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Nov-Dec;17(6):703-8.

16.   Kokanali MK, Cavkaytar S, Guzel AI, Topcu HO, Eroglu E, Aksakal O, et al. Impact of preprocedural anxiety levels on pain perception in patients undergoing office hysteroscopy. J Chin Med Assoc. 2014 Sep;77(9):477-81.

17.   Salazar CA, Isaacson KB. Office Operative Hysteroscopy: An Update. J Minim Invasive Gynecol. 2018 Feb;25(2):199-208.

18.   Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top guideline No 59. In Best Practice in Outpatient Hysteroscopy. London: RCOG; 2011.

19.   De Silva PM, Wilson L, Carnegy A, Smith PP, Clark TJ. Cervical dilatation and preparation prior to outpatient hysteroscopy: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2021 Jun;128(7):1112-23.

20.   Muzii L, Donato VD, Tucci CD, Pinto AD, Cascialli G, Monti M, et al. Efficacy of Antibiotic Prophylaxis for Hysteroscopy: A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Minim Invasive Gynecol. 2020 Jan;27(1):29-37.

21.   ACOG practice bulletin No. 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1180-9. 

22.   O’Flynn H, Murphy L, Ahmad G, Watson A. Pain relief in outpatient hysteroscopy: a survey of current UK clinical practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;154:9-15

23.   Abbas AM, Elzargha AM, Ahmed AGM, Mohamed II, Altraigey A, Abdelbadee AY. Oral Diclofenac Potassium Versus Hyoscine-N-Butyl Bromide in Reducing Pain Perception during Office Hysteroscopy: A Randomized Double-blind Placebo-controlled Trial. J Minim Invasive Gynecol. 2019 May-Jun;26(4):709-16. 

24.   Hassan A, Wahba A, Haggag H. Tramadol versus Celecoxib for reducing pain associated with outpatient hysteroscopy: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Hum Reprod 2016;31(1):60-6.

25.   Vitale SG, Alonso Pacheco L, Haimovich S, Riemma G, De Angelis MC, Carugno J, et al. Pain management for in-office hysteroscopy. A practical decalogue for the operator. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2021 Jan;50(1):101976.

26.   De Silva PM, Carnegy A, Smith PP, Clark TJ. Local anaesthesia for office hysteroscopy: A systematic review & meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Sep;252:70-81.

27.   Lison JF, Amer-Cuenca JJ, Piquer-Marti S, Benavent-Caballer V, Bivia-Roig G, Marin-Buck A. Transcutaneous nerve stimulation for pain relief during office hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2017;129 (2):363–70.

28.   De Silva PM, Stevenson H, Smith PP, Justin Clark T. A Systematic Review of the Effect of Type, Pressure, and Temperature of the Distension Medium on Pain During Office Hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Jun;28(6):1148-59.

29.   Mak N, Reinders IMA, Slockers SA, Westen E, Maas JWM, Bongers MY. The effect of music in gynaecological office procedures on pain, anxiety and satisfaction: a randomized controlled trial. Gynecol Surg 2017;14(1):14.

30.   Hysteroscopic tissue removal systems for the treatment of intrauterine pathology: a systematic review and meta-analysis. Facts Views Vis Obgyn. 2018 Dec;10(4):207-13.

31.   Pain and Operative Technologies Used in Office Hysteroscopy: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Oct;28(10):1699-711.

Haggag HM, Hassan AM. The impact of altering filling pressures in diagnostic outpatient hysteroscopy on the procedure completion rates and associated pain: a randomised double-blind controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2016;56(1):97–101.