ภาษาไทย  |  English  

การตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์นอกมดลูก

– การตั้งครรภ์นอกมดลูกหมายถึง
– การวินิจฉัยโรค
– สาเหตุการตั้งครรภ์นอกมดลูก
– การรักษาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยทั่วไป
– อาการของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่พบบ่อย (classic symptoms)

ศ.พ.ญ.ชวนชม สกนธวัฒน์
ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย


การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึง
การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึงการตั้งครรภ์ที่เกิดจากการฝังตัวของไข่ที่ถูกผสมแล้วนอกโพรงมดลูก ร้อยละ 95 เกิดขึ้นที่ท่อนำไข่ นอกจากนั้นอาจพบได้ที่รังไข่ ปากมดลูก และในช่องท้อง อุบัติการ พบประมาณร้อยละ 0.5-0.75 หรือประมาณ 1 : 125 ถึง 1 : 200 ของการคลอดทั้งหมดแต่ในช่วง 10 ปีหลัง พบอุบัติการการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น 3 เท่า และเป็นสาเหตุทำให้มารดาเสียชีวิตเป็นอันดับที่ 4 ของสาเหตุการเสียชีวิตทั้งหมด แต่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก

สาเหตุ การตั้งครรภ์นอกมดลูก
สาเหตุ การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดได้จากหลายสาเหตุ บางสาเหตุก็พิสูจน์ได้แน่ชัด แต่บางสาเหตุยังหาข้อสนับสนุนได้ไม่เพียงพอ สาเหตุชวนให้เกิด เช่น ความผิดปกติของท่อนำไข่ทำให้เกิดสภาพการณ์ที่ขัดขวางและหน่วงเหนี่ยวมิให้ไข่ที่ถูกผสมแล้วเดินทางเข้าสู่โพรงมดลูกได้ การอักเสบเรื้อรังของท่อนำไข่ มีอุบัติการของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มากขึ้น
อาการของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่พบบ่อย (classic symptoms)
อาการของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่พบบ่อย (classic symptoms) ประกอบไปด้วยอาการปวดท้อง ขาดประจำเดือน และเลือดออกทางช่องคลอด ในภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกระยะแรกอาจไม่พบอาการใดๆ เมื่อการตั้งครรภ์ดำเนินการต่อไป อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการเจ็บที่ท้องหรือท้องน้อย ซึ่งมักพบในผู้ป่วยเกือบทุกคน ลักษณะของการปวดมักเป็นลักษณะบีบรัดเป็นช่วงๆ อาจจะเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองข้าง อาจหายไปหรือปวดอยู่ตลอดเวลา ในกรณีที่มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมากอาจระคายเคืองต่อกระบังลม ทำให้มีการปวดร้าวไปที่หัวไหล่ได้ ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ซึ่งมักพบในระยะที่มีการแตกของท่อนำไข่แล้ว

อาการแสดงอาจพบได้ตั้งแต่ตรวจไม่พบอะไร จนถึงผู้ป่วยมาด้วยภาวะช็อกจากการเสียเลือด มักไม่พบในการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรืออาจพบได้เล็กน้อย ซึ่งอาจเกิดจากการกระตุ้นของเลือดในช่องท้อง และมักไม่เกิน 38oC การตรวจพบหน้าท้องโป่งตึง และกดเจ็บ พบในรายที่มีเลือดในช่องท้อง ภาวะกดเจ็บหน้าท้องพบได้บ่อยร้อยละ 50-90 ภาวะเจ็บเมื่อมีการโยกปากมดลูก และภาวะกดเจ็บที่ปีกมดลูกก็เป็นภาวะที่พบได้บ่อยเช่นกัน การตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูก พบได้ 1 ใน 3 ดังนั้นการตรวจไม่พบก้อนจึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ที่ตัดภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากการวินิจฉัย ขนาดของมดลูก อาจโตขึ้นเล็กน้อย มีขนาดนุ่มคล้ายกับการตั้งครรภ์ตามปกติ การตรวจพบมีเลือดออกจากปากมดลูกหรือพบเนื้อเยื่ออาจทำให้คิดว่าเป็นภาวะแท้งจากการตั้งครรภ์ในมดลูกได้

การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยโรคชั้นแรก โดยเฉพาะในกลุ่มที่การไหลเวียนของเลือดยังปกติอยู่ (hemodynamically stable) คือการตรวจการตั้งครรภ์ เนื่องจากประสิทธิภาพของการตรวจการตั้งครรภ์ในปัจจุบันดีขึ้นมาก การตรวจการตั้งครรภ์ในปัสสาวะปัจจุบันมีความไวในการตรวจระดับ hCG ถึง 50 mIU/ml หรือน้อยกว่า และสามารถตรวจได้ภายใน 14 วันหลังการปฏิสนธิ จึงพบว่ากว่าร้อยละ 90 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะมีผลการตรวจการตั้งครรภ์เป็นบวก ถ้าพบผลการตรวจการตั้งครรภ์เป็นลบ (negative) โอกาสที่จะตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นได้ไม่มากนัก การตรวจ b-hCG ในเลือด (serum-b-hCG) สามารถตรวจได้เร็วที่สุดภายหลังการปฏิสนธิ 5 วัน แต่เนื่องจากการตรวจดังกล่าวไม่สามารถตรวจได้ทั่วไป จึงไม่เป็นที่นิยมในกรณีฉุกเฉินสำหรับตรวจหาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก

ถ้าพบว่าการตรวจการตั้งครรภ์ให้ผลบวกร่วมกับมีอาการทางคลินิกที่บ่งถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก ขั้นต่อไปต้องศึกษาเพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจริง โดยการตรวจระดับของ b-hCG ซึ่งในการตั้งครรภ์ปกติจะเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 66 เปอร์เซ็นต์ใน 48 ชั่วโมง การที่ระดับ b-hCG ไม่เพิ่มขึ้นดังกล่าวบ่งถึงว่ามีการเจริญผิดปกติของการเติบโตของทารก ทำให้คิดถึงภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากยิ่งขึ้น การตรวจ b-hCG เพียงครั้งเดียวไม่ช่วยในการวินิจฉัยภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก ยกเว้นให้ผลลบ

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) อาจไม่สามารถบ่งถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกอย่างแน่ชัด แต่สามารถบอกได้ว่ามีการตั้งครรภ์ภายในมดลูกหรือไม่ จึงเป็นเครื่องมือที่ช่วยในการวินิจฉัยแยกจากการตั้งครรภ์ภายในมดลูก ยกเว้นภาวะการตั้งครรภ์รวมที่มีการตั้งครรภ์ในมดลูก และการตั้งครรภ์นอกมดลูก (combined pregnancy) ซึ่งพบน้อยมาก การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง สามารถตรวจพบการตั้งครรภ์ภายในมดลูกได้เมื่อระดับ b-hCG สูงถึง 5,000-6,000 mIU/ml ส่วนการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดสามารถพบการตั้งครรภ์ในมดลูกได้เมื่อระดับ b-hCG สูงเพียง 1,500 mIU/ml การตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ภายในมดลูกเมื่อระดับ hCG สูงเพียงพอ ทำให้เพิ่มความเชื่อถือของการวินิจฉัยภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตรวจเลือด (CBC) อาจพบว่ามีการลดลงของระดับเลือด (hematocrit) หรือไม่ก็ได้แต่ถ้าค่าเม็ดเลือดขาว (white blood cell count) มากกว่า 20,000 WBC/dl. บ่งถึงว่าน่าจะมีภาวะการติดเชื้อมากกว่าการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง (laparoscopy) พบว่าให้ผลตรวจที่แน่นอนที่สุด มีโอกาสผิดพลาดได้เพียง 2-5 เปอร์เซ็นต์ เนื่องจากเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกในระยะแรก ซึ่งยังไม่สามารถเห็นภาวะผิดปกติของท่อนำไข่ได้ (false-negative) อย่างไรก็ตามอาจพบผลบวกผิดพลาด (false-positive) จากภาวะเลือดออกในท่อไข่

การวินิจฉัยอย่างรวดเร็วและถูกต้องย่อมลดอัตราเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ และลดอัตราตายลง พบว่าการตายของภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกเกินกว่าครึ่งเกิดจากการวินิจฉัยล่าช้าหรือวินิจฉัยผิด ดังนั้นหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่มาพบแพทย์ด้วยภาวะปวดท้อง มีเลือดออกทางช่องคลอด และหรือมีภาวะขาดประจำเดือน ควรต้องนึกถึงภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูกไว้ในอันดับต้นๆ ของการวินิจฉัยแยกโรค
ภาวะอื่นๆ ที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ
1.โรคแทรกของการตั้งครรภ์ในมดลูก เช่นการแท้งบุตร
2.โรคทางนรีเวชที่ไม่ใช่การตั้งครรภ์ เช่น ปีกมดลูกอักเสบ มีการแตกของไข่ หรือมีการบิดหมุนของปีกมดลูก 3.ภาวะอื่นๆ ที่ไม่ใช่โรคทางนรีเวช เช่น กระเพาะลำไส้อักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ เป็นต้น
การรักษาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก
การรักษาภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยทั่วไป คือ วิธีการผ่าตัด salpingectomy นอกจากนี้ยังมีวิธีการผ่าตัดแบบประคับประคอง (conservative surgery) ซึ่งสามารถเก็บรักษาท่อนำไข่ส่วนที่ดีไว้ อีกทั้งเป็นการลดความเสี่ยงต่อการผ่าตัดและระยะเวลาพักรักษาตัวภายในโรงพยาบาลน้อยกว่า การรักษาดังกล่าวเป็นการตัดท่อนำไข่ส่วนที่ท้องนอกมดลูกออก โดยหวังว่าภายหลังจากแผลหายแล้วสามารถนำกลับมาต่อใหม่ได้ ในผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น ก้อนมีขนาดเล็ก ยังไม่แตก และระบบการไหลเวียนโลหิตยังปกติอยู่ อาจให้การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด ประกอบด้วยการเฝ้าระวังดูอาการ (expectant management) และการให้ยา (Methotrexate) ซึ่งวิธีบริหารยา ให้ได้ทั้งรูปกิน ฉีดเข้ากล้าม เข้าเส้นเลือด และฉีดเข้าจุดที่ตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยตรงมักทำให้รายที่ขนาดของก้อนน้อยกว่า 3.5 ซ.ม. และไม่พบหัวใจเด็กเต้นจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ภายหลังการรักษาโดยวิธีประคับประคอง หรือวิธีที่ไม่ใช้การผ่าตัด ต้องติดตามการรักษาโดยการตรวจระดับ b-hCG ในเลือด และทำการผ่าตัดถ้าระดับของฮอร์โมนไม่ลดลง

ภาวะการเจริญพันธุ์หลังการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่มาก่อนมีโอกาสที่จะมีการตั้งครรภ์ที่ปกติในครรภ์ต่อไปได้น้อย สตรีที่ตั้งครรภ์ครั้งแรกแล้วเกิดเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปมีถึงร้อยละ 70 ที่ไม่สามารถจะมีครรภ์ได้ถึงครบกำหนด โดยที่ร้อยละ 10-30 ของสตรีดังกล่าวจะเกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำอีก สาเหตุที่ทำให้เกิดปัญหาดังกล่าวอาจเกิดจากท่อนำไข่ที่เหลืออยู่ไม่ดี หรือเกิดจากเลือดที่เหลืออยู่ในช่องท้อง หรือมีการอักเสบภายหลังการผ่าตัด ทำให้มีพังผืดยึดติดท่อนำไข่ได้

การพยากรณ์โรค ผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคนี้มักเกิดจากการล่าช้าของการวินิจฉัย หรือเพราะไม่ระแวงสงสัยโรคนี้ ทำให้เกิดการเสียเลือดมากจนไม่สามารถแก้ไขได้ทัน ในบางรายอาจจะมีการแตกของท่อนำไข่ได้ช้า แต่ถ้าแตกแล้วเลือดจะออกได้มาก อาจจะตายได้ในเวลาอันสั้น เป็นชั่วโมงก่อนมาถึงโรงพยาบาล

ปัจจุบันการวินิจฉัยโรคทำได้รวดเร็วและถูกต้องยิ่งขึ้น เพราะมีเครื่องมือและวิธีการที่ทันสมัยในการวินิจฉัย ความพร้อมในการให้เลือด ความสามารถของแพทย์ผู้รักษา ย่อมทำให้อัตราตายจากโรคนี้ลดลงได้มาก

(ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน หน้า 10 วันพฤหัสบดีที่ 3 มิถุนายน 2547)