การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเอง: ทางเลือกหรือทางเลี่ยง

Self-Cervical Cancer Screening: Alternative or Avoiding

อาจารย์แพทย์หญิงอวัสดา บุณยัษเฐียร

หน่วยมะเร็งนรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับ 4 ของสตรีทั่วโลก โดยพบผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 600,000 คน และเสียชีวิตจำนวน 342,000 คนต่อปี (age standardized rate 13.3/100,000 ใน ปีพ.ศ.2563) โดยร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตมาจากประเทศที่มีรายได้ประชากรน้อยถึงปานกลาง (low-middle income countries)⁽¹⁾ สำหรับสตรีไทย ระหว่างอายุ 15-44 ปี พบมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งอันดับที่สอง (age standardized rate: 16.4/100,000)^(1-2) โดยมีผู้ป่วยใหม่ประมาณ 9,158 คน ต่อปีในปี พ.ศ.2563⁽²⁾ แผนลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูก (Prevention strategies) ร้อยละ 95 ของมะเร็งปากมดลูกมีสาเหตุมาจากเชื้อไวรัสเอชพีวี⁽³⁾ นโยบายกำจัดโรคมะเร็งปากมดลูกประกอบด้วย การให้วัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเอชพีวีร่วมกับลดพฤติกรรทเสี่ยง และการค้นหาภาวะระยะก่อนมะเร็งแรกด้วยการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สำหรับการใช้วัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเอชพีวีกลับมีโอกาสเข้าถึงวัคซีนได้ยากและเป็นจำนวนน้อยในหลาย ๆ ประเทศรวมถึงประเทศไทย โดยพบว่าประเทศไทย มีการเข้าถึงวัคซีนตั้งแต่ปี พ.ศ. 2560 แต่กลับพบรายงานการเข้าถึงของวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเอชพีวีในเด็กหญิงไทยอายุ 9-14 ปีร้อยละ 66 และในประชากรไทยทั้งหมดเพียงร้อยละ 3 (Thailand in 2019; estimate coverage in girl 9-14 year = 66%, estimate weight by population size = 3% )⁽²⁾

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมีจุดประสงค์เพื่อตรวจหาโรคระยะก่อนมะเร็งและรักษาโรคมะเร็งตั้งแต่ระยะเริ่มต้น องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ดังนี้

1. การตรวจสารพันธุกรรมเชื้อไวรัสเอชพีวี (HPV DNA/mRNA testing, HPV Nucleic Acid Amplification Tests: NAATs)

2. การตรวจคัดกรองด้วยน้ำส้มสายชูและดูด้วยตาเปล่า (Visual inspection: VIA)

3. การตรวจทางเซลล์วิทยาปากมดลูก (Pap smear/ liquid-based cytology) สำหรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแบบปฐมภูมิ (Primary HPV testing) มีความไว และความจำเพาะที่สูงในการตรวจหารอยโรค   ที่บริเวณปากมดลูกตั้งแต่ระยะก่อนมะเร็งได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (US-FDA) ว่าเป็นวิธีหนึ่งในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงที่อายุมากกว่า 25 ปี

องค์การอนามัยโลกมีเป้าหมายลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกแบบ 90:70:90 คือ ครอบคลุมการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัสเอชพีวีร้อยละ 90 ครอบคลุมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกร้อยละ 70 และรักษามะเร็งปากมดลูกระยะก่อนมะเร็งได้ร้อยละ 90 ภายในปี พ.ศ. 2573 โดยแนะนำให้เพิ่มความครอบคลุมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยวิธีการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง (HPV self-collection) จะสามารถเพิ่มโอกาสการเข้าถึงการ  คัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้นจนถึงร้อยละ 70 ตามเป้าหมาย⁽³⁾ สำหรับประเทศไทยมีรายงานการเข้าถึงการ   คัดกรองมะเร็งปากมดลูกร้อยละ 36.6-60.2 เท่านั้น โดยใช้การคัดกรองด้วยเซลล์วิทยา และการตรวจคัดกรองด้วยน้ำสมสายชู และการดูด้วยตาเปล่า (VIA) เป็นหลัก^{(2, 4 - 6)} การเข้าถึงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ต่ำในประเทศไทยนั้นมีสาเหตุหลักมาจาก ทรรศนะคติว่าตนเองไม่มีความเสี่ยงของโรค ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ความกลัวเจ็บเวลาตรวจ และรู้สึกเขินอายที่จะตรวจภายใน^{(2, 5 – 7)} โดยความเขินอายเป็นสิ่งที่ขัดขวางการเข้าถึงการรับบริการมากที่สุด⁽⁶⁾ ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเองเป็นทางเลือกหนึ่งที่จะเพิ่มการเข้าถึงการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย

สำหรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเอง (HPV self-collection) มีรายงานการศึกษาตั้งแต่การตรวจทางเซลล์วิทยา และการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวี โดยพบว่าการตรวจทางเซลล์วิทยาด้วยตนเองได้ผลไม่ดีนัก⁽⁸⁾ ส่วนการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง (self-collection) เมื่อเทียบกับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ (physician-collection) มีรายงานสนับสนุนว่าการตรวจด้วยตนเองมีประสิทธิภาพไม่ด้อยว่าการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์⁽⁹⁾ ดังนั้นการตรวจด้วยตนเองจึงตอบโจทย์การเพิ่มการเข้าถึงการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง (HPV self – collection) เชื้อไวรัสเอชพีวีเป็นสาเหตุการเกิดโรคมะเร็งได้หลายตำแหน่งในร่างกาย อาทิ ปากมดลูก ทวารหนัก ช่องคลอด ปากช่องคลอด องคชาติ รวมถึง   ช่องปาก และคอหอย⁽²⁾ สำหรับมะเร็งปากมดลูกการเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อตรวจเชื้อเอชพีวีจึงทำได้หลายตำแหน่ง เช่น

- ปากมดลูกและช่องคลอด (cervicovaginal HPV)

- ปากช่องคลอด (vulvar HPV)

- ปัสสาวะ (urine HPV)

- เลือดประจำเดือน (menstrual blood HPV)

ในประเทศไทยมีรายงานการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีโดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากการล้างช่องคลอดด้วยตนเอง (vaginal douching HPV self-collection)⁽¹⁰⁾ พบว่ามีค่าความไวต่ำ แต่มีค่าความจำเพาะที่สูงเมื่อเทียบกับการตรวจแบบเซลล์วิทยาที่ปากมดลูก (cervical cytology) (12.5% และ 97.5% ตามลำดับ) ซึ่งสาเหตุที่มีความไวที่ต่ำอาจมาจากความเข้าใจในขบวนการเก็บสิ่งส่งตรวจที่อาจคลาดเคลื่อน รวมทั้งไม่ได้ใส่สารละลายที่ช่วยคงสภาพเซลล์ที่เก็บได้ (preservative media) ทำให้ได้ค่าความไวต่ำ

สำหรับการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจากปัสสาวะกับบริเวณปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีเซลล์วิทยาผิดปกติ     พบว่ามีโอกาสตรวจพบรอยโรคระยะก่อนมะเร็งระดับสองขึ้นไป (CIN2+ detection rate) จากปัสสาวะร้อยละ 86.2 และจากปากมดลูกร้อยละ 94.8 และพบค่าความสอดคล้องของผลตรวจในปัสสาวะและที่บริเวณปากมดลูกในการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีสายพันธุ์ 16/18 ที่สูง (kappa = 0.86) การเก็บปัสสาวะด้วยตนเองยังทำให้อาสาสมัครรู้สึกพึงพอใจมากกว่าการตรวจภายในโดยแพทย์⁽¹¹⁾

การตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจากเลือดประจำเดือนเมื่อเทียบกับสิ่งส่งตรวจจากปากมดลูกมีรายงานพบค่าความสอดคล้องที่สูง (overall concordance rate 92.7% (95%CI, 88.3-97.1%), kappa = 0.763) แต่รายงานกระบวนการสกัด-จัดเก็บสิ่งส่งตรวจจากประจำเดือนยังมีที่ใช้น้อยและทำได้ยาก⁽¹²⁾

จากการรวบรวมการศึกษาอย่างเป็นระบบพบว่า การตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองจากปากมดลูกและช่องคลอด (cervicovaginal self – collected HPV testing) เป็นการตรวจที่มีสมรรถนะใกล้เคียงการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจากปากมดลูกโดยบุคคลากรทางการแพทย์ (physician – collected HPV testing) มากที่สุด^{(9, 13-15)}

สมรรถนะของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจากช่องคลอดด้วยตนเอง (Performance of HPV testing on cervicovaginal self-collection vs. physician-collection)

จากการศึกษาและรวบรวมงานวิจัยอย่างเป็นระบบ ของ Arbyn และคณะ ในปีพ.ศ. 2561⁽⁹⁾ ทำการศึกษารวมทั้งสิ้น 56 งานวิจัย (ระหว่างมกราคม พ.ศ. 2556 – เมษายน พ.ศ. 2561) เปรียบเทียบความแม่นยำในการตรวจหาภาวะก่อนมะเร็งปากมดลูกระดับสองขึ้นไป (CIN2+) ของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจากช่องคลอดด้วยตนเอง เทียบกับ การตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ เมื่อใช้วิธีปฏิกริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส (polymerase chain reaction assays: PCR) ในการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจะมีค่าความไวที่เท่ากันทั้งสองวิธี (pooled sensitivity of CIN2+ or CIN3+ detect rate 96%, pooled sensitivity ratio 0.99, 95%CI 0.97-1.02) แต่หากใช้การตรวจโดยวิธีปฏิกริยาแบบขยายสัญญาณ (signal amplification assays: SA อาทิ วิธีการแบบ hybrid capture - 2, careHPV, Cervista, Aptima) พบค่าความไวของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองต่ำกว่า การตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ประมาณร้อยละ 15 (pooled sensitivity of CIN2+ or CIN3+ detection rate 77%, pooled sensitivity ratio 0.85, 95%CI 0.80 – 0.89) โดยพบว่าทุกวิธีมีค่าความจำเพาะของการตรวจด้วยตนเองใกล้เคียงกับการตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ (pooled specificity ratio 0.96-0.98, 95%CI 0.93-0.99) ทั้งนี้ผลการศึกษาเป็นไปในทำนองเดียวกันแม้ใช้สารคงสภาพเซลล์ (storage media) และอุปกรณ์การเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเองที่ต่างกัน (self – collection device: brush, swab, lavage, tampon)

ในปี พ.ศ. 2564 ประเทศเนเธอแลนด์ได้ทำการศึกษาวิจัยขนาดใหญ่⁽¹⁵⁾ เพื่อศึกษาสมรรถนะของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีความเสี่ยงสูงด้วยวิธีปฏิกริยาลูกโซ่พอลิเมอเรส (PCR: Roche Cobas 4800, Evalyn Brush, PreservCyt medium) เพื่อหาภาวะก่อนมะเร็งปากมดลูกระดับสองขึ้นไป โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากช่องคลอดด้วยตนเองที่บ้านจากอาสาสมัครจำนวน 30,808 ราย เปรียบเทียบกับการเก็บสิ่งส่งตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์จากอาสาสมัครจำนวน 456,207 ราย (ระหว่างมกราคม พ.ศ. 2560 – มีนาคม พ.ศ. 2561) และทำการติดตามผลทางพยาธิวิทยาจนถึงสิงหาคม พ.ศ. 2562 หากตรวจพบเชื้อไวรัสเอชพีวีให้ผลบวก อาสาสมัครจะได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทางเซลล์วิทยาเพิ่มเติม ผลจากการศึกษาพบว่าการเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเอง ให้ค่าความไวและความจำเพาะที่สูงใกล้เคียงกับการเก็บสิ่งส่งตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ (relative sensitivity CIN3+ detection; 0.94, 95%CI 0.90-0.97 and relative specificity CIN3+; 1.02, 95%CI 1.02-1.02)

ในประเทศไทยได้มีการศึกษาเปรียบเทียบสมรรถนะระหว่างการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีจากปากมดลูกด้วยตนเอง กับการตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ ในกลุ่มประชากรที่มารับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกจำนวน 400 คน พบว่าอัตราการตรวจพบเชื้อไวรัสเอชพีวีในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางเซลล์วิทยา (ตั้งแต่ชนิด Atypical squamous cells of undetermined significance: ASC-US ขึ้นไป) ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และมีค่าความสอดคล้อง (kappa) ระหว่าง 0.73 ถึง 0.92 มีค่าความไวและค่าความจำเพาะของการตรวจพบเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองในอัตราที่สูง ระหว่างร้อยละ 80-100^{(16 - 17)}

โดยสรุป ความแม่นยำในการตรวจพบภาวะก่อนมะเร็งปากมดลูกระดับสามขึ้นไปโดยวิธีตรวจเชื้อไวรัส เอชพีวีด้วยตนเองสูงใกล้เคียงกับการตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ โดยสามารถใช้เป็นทางเลือกสำหรับการตรวจคัดกรองแบบปฐมภูมิ และแนะนำให้ทำการศึกษาเพิ่มเติมในด้านกระบวนการทำงานเชิงระบบ การจัดเก็บและติดตามผลจะช่วยให้สมรรถนะของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองดียิ่งขึ้น^{(9, 13 - 15)}

การตอบรับการใช้งานของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง (Response rate of HPV self-collection) จากการรวบรวมการศึกษาอย่างเป็นระบบในปี พ.ศ. 2561 เมื่อเปรียบเทียบกับการเชิญชวนให้อาสาสมัครมารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยการส่งชุดตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองไปที่บ้านอาสาสมัครโดยตรง เทียบกับการเชิญชวนโดยการส่งจดหมายให้อาสาสมัครมารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ณ สถานพยาบาล พบว่าการส่งชุดตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง ไปที่บ้านได้ผลตอบรับที่ดีกว่าการส่งจดหมายเชิญให้มาตรวจ     ณ สถานพยาบาล (pooled participation intention-to-treat 2.33, 95%CI 0.93-1.61) หรือการนำชุดตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง ไปส่งถึงหน้าบ้านอาสาสมัครโดยบุคคลากรทางการแพทย์ก็ได้ผลตอบรับที่สูงเช่นกัน (direct offer of self-sampling devices to women in communities have high participant rates >75%)⁽⁹⁾

องค์การอนามัยโลกได้มีการอ้างอิงการศึกษา และรวบรวมวิจัยอย่างเป็นระบบ ของ Yeh และคณะ⁽¹⁴⁾      ที่ทำการศึกษาในปีพ.ศ. 2562 โดยได้ทำการรวบรวมการศึกษาจำนวน 34 ชิ้น ที่ตีพิมพ์ระหว่างปี 2550-2561         มีจำนวนอาสาสมัคร 369,017 คน เป็นการศึกษาชนิดแบบสุ่มโดยมีกลุ่มควบคุม (Randomized Controlled Trial: RCT) ถึง ๒๙ ชิ้นงาน ทุกการศึกษาได้ทำการเปรียบเทียบการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง เทียบกับการตรวจด้วยวิธีปกติ (Pap smear, VIA, physician-collected HPV testing) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติในเรื่องความสัมพันธ์ทางคลินิกและการรักษาผู้ได้ผลตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีเป็นบวกทั้งสองกลุ่ม (linkage to clinical assessment/treatment among positive result between arms; RR 1.12, 95%CI 0.80-1.57) แต่กลับพบว่าการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง สามารถเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายได้ดีกว่าการตรวจด้วยวิธีปกติ ถึง 2 เท่า (RR; 2.13, 95%CI 1.89-2.4) โดยขนาดการเข้าถึงแตกต่างกันตามลักษณะการกระจายอุปกรณ์ชุดตรวจด้วยตนเองสู่ชุมชน (HPV test kit transportation) เช่น ถ้าส่งอุปกรณ์ผ่านบุคลากรทางการแพทย์ถึงหน้าบ้าน (door-to-door) (RR; 2.37, 95%CI 1.12-5.03) จะมีโอกาสเข้าถึงการตรวจมากที่สุด ตามด้วยส่งอุปกรณ์ทางไปรษณีย์(RR; 2.27, 95%CI 1.89-2.71) และให้อาสาสมัครขอรับอุปกรณ์ด้วยตนเอง (RR; 1.28, 95%CI 0.9-1.82) ตามลำดับ อย่างไรก็ดีการรวบรวมการศึกษานี้ร้อยละ 93 เป็นการศึกษาที่มาจากกลุ่มประเทศที่มีประชากรรายได้สูง นอกจากนี้ยังไม่พบรายงานภาวะไม่พึงประสงค์ หรือภาวะอันตรายต่อสังคมจากการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง

กระบวนการแจ้งผลตรวจและติดตามการรักษา (Report results and follow up on positive results)

ผลการศึกษาโดย Yeh และ คณะ⁽¹⁴⁾ ในปี พ.ศ. 2562 ไม่พบความแตกต่างสำหรับอัตราการติดตามการรักษาในกลุ่มที่ผลตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีเป็นบวก ทั้งในกลุ่มการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง กับการตรวจด้วยวิธีปกติ (RR 1.12, 95%CI 0.8-1.57) อย่างไรก็ดีหากแยกเฉพาะกลุ่มประเทศที่มีประชากรรายได้น้อย กลับพบว่ามีการติดตามการรักษาที่ต่ำกว่า (RR 0.66, 95%CI 0.43-1.00) ดังนั้นกระบวนการแจ้งผลการตรวจจึงเป็นสิ่งสำคัญมาก ซึ่งในขณะนี้ยังไม่มีขั้นตอนที่สมบูรณ์และชัดเจน ทั้งยังมีที่ใช้ค่อนข้างจำกัดในหลาย ๆ ประเทศ สำหรับประเทศไทยควรวางแผนรวมถึงการสร้างระบบบริหารจัดการด้านการแจ้งผลตรวจ และการติดตามผลในกลุ่มประชากรที่เข้ารับบริการตรวจเชื้อเอชพีวีด้วยตนเอง รวมทั้งการจัดส่งอุปกรณ์การตรวจ และผลตรวจโดยมีการรักษาความลับของผู้ป่วย^{(14 - 15)} กรณีผลตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีเป็นลบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำทุก 5 ปี และให้คำแนะนำเรื่องการตรวจสุขภาพสตรีเพื่อหาความผิดปกติของอวัยวะอื่น ๆ นอกเหนือจากการคัดกรองมะเร็ง    ปากมดลูกเพียงอย่างเดียว^{(18 - 19)}

กรณีผลตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีเป็นบวก แนะนำให้พบแพทย์เพื่อทำการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจภายใน และทำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทางเซลล์วิทยาโดยบุคคลากรทางการแพทย์ เพื่อลดโอกาสการรักษาเกินความจำเป็น อย่างไรก็ดียังไม่มีแนวทางการรักษา และติดตามสำหรับผลการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง ที่ใช้อย่างชัดเจนและแพร่หลาย ดังนั้นควรจะมีการวางแผนระดับประเทศ และสร้างกระบวนการการดูแลตามแต่ทรัพยากรตามภูมิภาคนั้น ๆ เช่น บางพื้นที่แนะนำใช้การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชูและดูด้วยตาเปล่า เป็นแนวทางติดตามหลังตรวจได้ผลเชื้อไวรัสเอชพีวีเป็นบวกจากการตรวจด้วยตนเอง โดยเฉพาะประเทศที่มีทรัพยากรจำกัด ซึ่งควรมีการศึกษาในด้านการใช้จริงเชิงระบบ และการศึกษาทางเศรษฐกิจ-ความคุ้มค่าเพิ่มเติม^(19–20)

ความยอมรับได้และความน่าเชื่อถือของการตรวจเชื้อเอชพีวีด้วยตนเองในประเทศไทย

(Acceptability and reliability of HPV cervicovaginal self-collection)

มีรายงานแบบสอบถามประชากรในประเทศไทยเรื่องการยอมรับได้ของการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเทียบกับการตรวจโดยบุคคากรทางการแพทย์ ผลวิจัยพบว่ามากกว่าร้อยละ 80 รู้สึกปลอดภัย สะดวกสบายมากกว่า โดยมีอาการเจ็บและระคายเคืองน้อยกว่าการตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์ อาสาสมัครเห็นด้วยกับการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองประมาณร้อยละ 85 อย่างไรก็ดี หนึ่งในสามของอาสาสมัครรู้สึกสับสน และไม่แน่ใจเรื่องความน่าเชื่อถือของผลตรวจ นอกจากนี้หากราคาค่าตรวจสูงยังเป็นอีกปัจจัยหนึ่งสำหรับปฏิเสธการตรวจด้วยตนเอง (ร้อยละ 82 ของอาสาสมัครยอมรับการตรวจเมื่อราคาค่าตรวจต่ำกว่า 1,000 บาท)⁽²¹⁾

นอกจากนี้มีรายงานเพื่อศึกษาระดับความรู้ และทรรศนะคติของหญิงไทยเกี่ยวกับการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองโดยเก็บข้อมูลของสตรีไทยในกรุงเทพมหานครจำนวน 2,810 รายพบว่า หนึ่งในสามของอาสาสมัครทั้งหมดไม่มีความรู้เกี่ยวกับเชื้อไวรัสเอชพีวี และหากเป็นกลุ่มอาสาสมัครที่มีอายุมากกว่า 50 ปี รายได้น้อยกว่า 20,000 บาทต่อเดือน ว่างงานหรือไม่ เคยคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมาก่อน พบว่าไม่รู้จักการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองถึงร้อยละ 95 ซึ่งในการศึกษานี้อาสาสมัครจะได้รับการดูวีดีทัศน์ประมาณ 15 นาที เรื่องการให้ความรู้เกี่ยวกับเชื้อไวรัสเอชพีวี อวัยวะเพศหญิง อุปกรณ์และวิธีการเก็บเชื้อไวรัสเอชพีวีจากช่องคลอดด้วยตนเอง จากนั้นจะได้รับการทำแบบสอบถามซ้ำเพื่อถามถึงทรรศนะคติการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง หลังดูวีดีทัศน์พบว่ายังมีอาสาสมัครที่ปฏิเสธการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองถึงร้อยละ 60 และเกือบร้อยละ 70 กังวลว่าการตรวจด้วยตนเองจะทำให้อวัยวะเพศบาดเจ็บ ร้อยละ 30 กังวลว่าจะไม่มีทีมแพทย์ดูแลกรณีผลตรวจผิดปกติ (HPV positive result) หรือไม่แน่ใจว่าผลตรวจน่าเชื่อถือหรือไม่ ไม่แน่ใจว่าตนเองเก็บสิ่งส่งตรวจได้ถูกต้อง⁽²²⁾

ข้อได้เปรียบของตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง

1. ทำได้ง่าย สะดวกสบาย ลดความเขินอาย ลดความเจ็บปวด ทำได้ตนเองโดยมีสมรรถนะใกล้เคียงกับการตรวจโดยบุคคลากรทางการแพทย์

2. สามารถเพิ่มความครอบคลุมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเฉพาะในประชากรที่ไม่สามารถเข้าถึงระบบสาธารณสุข

3. การตรวจนี้เป็นที่ยอมรับในหลายประเทศทั่วโลก อาทิ ทวีปอเมริกา ยุโรป แอฟริกา อินเดีย และจีน เป็นต้น^(23-24)

การเพิ่มโอกาสการเข้าถึงการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง

1. ให้คำแนะนำและอธิบายเกี่ยวกับการตรวจเชื้อเอชพีวีด้วยตนเองกับผู้รับบริการ

1.1 ควรใช้คำอธิบายที่เป็นภาพ หรือ วีดีทัศน์ ทีละขั้นตอน

1.2 อธิบายถึงวิธีการตรวจโดยละเอียด ให้เข้ากับวัฒนธรรมและสังคมโดยไม่ตัดสิน

1.3 อธิบายถึงความน่าเชื่อถือของการตรวจและการติดตามผล

1.4 ให้ความรู้และฝึกบุคลากรทางการแพทย์เพื่อตอบคำถามผู้รับบริการ (ขั้นตอนการตรวจ การส่งตรวจ การแปลผลการตรวจ และการติดตาม)

2. การกระจายอุปกรณ์ตรวจสู่ชุมชน และเก็บคืน (door-to-door or mailing kit)

3. การส่งผลการตรวจและติดตามผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ

4. ค่าใช้จ่ายสำหรับการตรวจราคาถูก (ควรต่ำกว่า 1,000 บาท)

การใช้งานการตรวจไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองในทั่วโลก (Worldwide use of HPV self-collection for cervical cancer screening)

แม้จะมีรายงานที่ใช้หรือคำแนะนำจากองค์การอนามัยโลกให้ใช้การตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง เพื่อเพิ่มความครอบคลุมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามเป้าหมายแต่กลับมีรายงานการใช้ที่น้อย โดยจากการศึกษาของ Serrano และคณะ⁽²⁴⁾ ในปี พ.ศ. 2565 มีเพียง 17 ประเทศทั่วโลกหรือประมาณร้อยละ 12 เท่านั้นที่มีการใช้การตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง ในการนี้มีเพียง 8 ประเทศทั่วโลกที่สามารถนำมาใช้และเข้าถึงกลุ่มประชากรที่ไม่เข้ารับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้ สถานการณ์ระบาดโควิด 19 น่าจะเป็นตัวช่วยกระตุ้นการเข้าถึงตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองได้มากขึ้น

บทสรุป

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเองสามารถใช้สำหรับประชากรกลุ่มที่เข้าถึงยากและไม่ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ในปัจจุบันการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ให้ความแม่นยำที่ใกล้เคียง เมื่อเทียบกับตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีโดยบุคลากรทางการแพทย์ สำหรับในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแบบปฐมภูมิ (primary HPV-based screening programs) เป็นหนึ่งแนวทางที่ใช้ในการเพิ่มการเข้าถึง ลดปัญหาและข้อขัดข้องของการตรวจมะเร็งปากมดลูกทางเซลล์วิทยา อย่างไรก็ตามหากการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเองแล้วพบว่ามีผลเป็นบวกต่อเชื้อไวรัสเอชพีวีกลุ่มเสี่ยงสูงที่มิใช่ชนิด 16/18 การตรวจทางเซลล์วิทยาปากมดลูกเพื่อคัดแยกความรุนแรงของโรคยังมีความจำเป็น

สิ่งที่ท้าทายของการรณรงค์ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกคือการลดพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ ฉีดวัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกและการตรวจคัดกรองให้ครอบคลุมมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ทุกวิธีการเพื่อการนำมาเข้าสู่ระบบทางสาธารณสุข ทั้งกระบวนการ ให้ความรู้คำแนะนำ การกระจายอุปกรณ์ชุดการตรวจ การส่งตรวจ และการติดตามผู้ป่วย รวมทั้งการคำนวณความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์^(9,13-15,20) ตัวอย่างการอธิบายขั้นตอนการตรวจเชื้อไวรัสเอชพีวีด้วยตนเอง^{(3, 20)} ตัวอย่างกระบวนการแจ้งผลและติดตามการรักษา⁽¹⁹⁾

เอกสารอ้างอิง

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021:71:209–49. doi:10.3322/caac.21660.

2. Bruni L, Albero G, Serrano B, Mena M, Collado JJ, Gómez D, et al. ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in Thailand. Summary Report 22 October 2021. [Internet] [cite 2022 May 25]. Available from: https://hpvcentre.net/statistics/reports/THA.pdf.

3. World Health Organization. WHO Guideline on self-care intervention for health and well-being V2.3 [internet]. Published on 22 July 2021. [cite 2022 May 25]. Available from: https://app.magicapp.org/#/guideline/Lr21gL/section/j99Voj.

4. Mukem S, Meng Q, Sriplung H, Tangcharoensathien V. Low Coverage and Disparities of Breast and Cervical Cancer Screening in Thai Women: Analysis of National Representative Household Surveys. Asian Pac J Cancer Prev. 2015;16(18):8541-8551. DOI:10.7314/APJCP.2015.16.18.8541

5. Wongwatcharanukul L, Promthet S, Bradshaw P, Jirapornkul C, Tungsrithong N. Factors affecting cervical cancer screening uptake by Hmong hill tribe women in Thailand. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15:3753-6.

6. Thanapprapasr D, Deesamer S, Sujintawong S, Udomsubpayakul U, Wilailak S. Cervical cancer screening behaviours among Thai women: results from a cross-sectional survey of 2112 healthcare providers at Ramathibodi Hospital, Thailand. Eur J Cancer Care. 2012;21:542-7. DOI:10.1111/j.1365-2354.2012.01333.x.

7. Chaowawanit W, Tangjitgamol S, Kantathavorn N, Phoolcharoen N, Kittisiam T, Khunnarong J, et al. Knowledge, Attitudes and Behavior of Bangkok Metropolitan Women Regarding Cervical Cancer Screening. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17:945-52. DOI: 10.7314/apjcp.2016.17.3.945.

8. Jones HE, Mansukhani MM, Tong GX, Westhoff CL. Validity and reliability of using a self-lavaging device for cytology and HPV testing for cervical cancer screening: findings from a pilot study. PLoS One. 2013;8:e82115. DOI: 10.1371/journal.pone.0082115.

9. Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle P. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ. 2018;363:k4823. DOI: 10.1136/bmj.k4823.

10. Suwannarurk K, Bhamarapravatana K, Kheolamai P, Thaweekul Y, Mairaing K, Poomtavorn Y, et al. Can self vaginal douching for high risk HPV screening replace or assist efficacy of cervical cancer screening? Asian Pac J Cancer Prev. 2010;11:1397-401.

11. Punyashthira A, Horthongkham N, Jaishuen A, Jareemit N, Achariyapota V. A comparison of high-risk human papillomavirus DNA detection between urine and cervical sample testing in women with abnormal Pap smears. J Obstet Gynaecol Res. 2022 Feb;48:448-455. doi: 10.1111/jog.15095.

12. Zhang J, Tian X, Chen Y, et al. Feasibility and Accuracy of Menstrual Blood Testing for High-risk Human Papillomavirus Detection With Capture Sequencing. JAMA Netw Open. 2021;4:e2140644. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.40644.

13. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJ, Verhoef VM, Suonio E, Dillner L, et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2014;15:172-83. DOI: 10.1016/S1470-204570570-9.

14. Yeh PT, Kennedy CE, de Vuyst H, Narasimhan M. Self-sampling for human papillomavirus (HPV) testing: a systematic review and meta-analysis. BMJ Glob Health. 2019;4:e001351. DOI: 10.1136/bmjgh-2018-001351.

15. Inturrisi F, Aitken CA, Melchers WJG, van den Brule AJC, Molijn A, Hinrichs JWJ, et al. Clinical performance of high-risk HPV testing on self-samples versus clinician samples in routine primary HPV screening in the Netherlands: An observational study. Lancet Reg Health Eur. 2021;11:100235. DOI: 10.1016/j.lanepe.2021.100235.

16. Nutthachote P, Oranratanaphan S, Termrungruanglert W, Triratanachat S, Chaiwongkot A, Baedyananda F, et al. Comparison of detection rate of high risk HPV infection between self-collected HPV testing and clinician-collected HPV testing in cervical cancer screening. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58:477-481. DOI: 10.1016/j.tjog.2019.05.008.

17. Nilyanimit P. Comparison of detection sensitivity for human papillomavirus between self-collected vaginal swabs and physician-collected cervical swabs by electrochemical DNA chip. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15:10809-12.

18. The Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists. RTCOG Clinical Practice Guidelines. Cervical Cancer Screening. GY 64-017. Published on 22 January 2022. [cite 2022 May 25]. Available from: http://www.rtcog.or.th/home/wp-content/uploads/2022/05/GY-64-017.pdf

19. Cancer Council Australia. Clinical Guidelines. Cervical Cancer Screening. Self-collected vaginal samples. [cite 2022 May 25]. Available from: https://www.cancer.org.au/clinical-guidelines/cervical-cancer-screening/management-of-oncogenic-hpv-test-results/self-collected-vaginal-samples

20. Lozar T, Nagvekar R, Rohrer C, Dube Mandishora RS, Ivanus U, Fitzpatrick MB. Cervical Cancer Screening Postpandemic: Self-Sampling Opportunities to Accelerate the Elimination of Cervical Cancer. Int J Womens Health. 2021;13:841-859. Published 2021 Sep 18. doi:10.2147/IJWH.S288376

21. Oranratanaphan S, Termrungruanglert W, Khemapech N. Acceptability of self-sampling HPV testing among Thai women for cervical cancer screening. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15:7437-41. DOI: 10.7314/apjcp.2014.15.17.7437.

22. Kittisiam T, Tangjitgamol S, Chaowawanit W, Khunnarong J, Srijaipracharoen S, Thavaramara T, Pataradool K. Knowledge and Attitudes of Bangkok Metropolitan Women towards HPV and Self-Sampled HPV Testing. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17:2445-51.

23. Jeronimo J, Bansil P, Lim J, Peck R, Paul P, Amador JJ, et al. A multicountry evaluation of careHPV testing, visual inspection with acetic acid, and papanicolaou testing for the detection of cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2014;24:576-85. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000084.

24. Serrano B, Ibáñez R, Robles C, Peremiquel-Trillas P, de Sanjosé S, Bruni L. Worldwide use of HPV self-sampling for cervical cancer screening. Prev Med. 2022;154:106900. doi: 10.1016/j.ypmed.2021.106900.