แนวทางการดูแลผู้ป่วยนรีเวชตามแนวทางส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด

(Enhanced Recovery After Surgery; ERAS)

พญ.วรางคณา โกละกะ

สถาบันมะเร็งแห่งชาติ

เพื่อจะให้ได้ผลลัพธ์ของการรักษาที่ดีสำหรับผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชนั้น การดูแลที่ดีควรมีความต่อเนื่องทั้งก่อนผ่าตัด (preoperative care), ระหว่างผ่าตัด (perioperative care) และ หลังผ่าตัด (postoperative care) การดูแลผู้ป่วยตามแนวทางส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) เป็นแนวทางที่รวบรวมข้อมูลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ของสหสาขา เพื่อลดปฏิกิริยาการตอบสนองของร่างกายต่อการผ่าตัด โดยมีจุดประสงค์เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ,ลดระยะเวลาการรักษาในโรงพยาบาล ช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นตัวเร็ว มีสภาพร่างกายกลับสู่ภาวะปกติได้เร็วที่สุด¹

ตารางที่ 1 สรุปแนวทางการดูแลตาม ERAS Protocol

 จากตาราง สรุปสาระสำคัญโดยย่อของแต่ละประเด็นการรักษาได้ดังนี้

1.      การให้ข้อมูล ความรู้ และคำปรึกษาก่อนผ่าตัด

การให้คำปรึกษาก่อนผ่าตัดช่วยให้ผู้ป่วยและทีมรักษามีความเข้าใจตรงกัน อีกทั้งยังช่วยลดความกังวล ลดความปวด ช่วยเพิ่มความสุขสบายแก่ผู้ป่วย ผู้ป่วยและผู้ดูแลควรได้รับคำปรึกษาจากสหวิชาชีพ โดยข้อมูลนั้นควรใช้ทั้งสื่อต่าง ๆ รวมถึงการอธิบายปากเปล่าเพิ่มเติม

2.      Prehabilitation

ขั้นตอนนี้เป็นกระบวนการเตรียมความพร้อมก่อน

เข้ารับการผ่าตัด เป็นที่ทราบกันดีว่าการผ่าตัดอาจทำให้ functional statusลดลงได้ ซึ่งจะมีผลต่อการรักษาหลังผ่าตัด ดังนั้นกระบวนการ Prehabilitation คือการเตรียมทั้งร่างกายและจิตใจก่อนเข้ารับการผ่าตัด (Fit to fight)  ความพร้อมที่ดีย่อมทำให้ผลลัพธ์การผ่าตัดดี และสามารถลดความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อมกระบวนการในการทำ Prehabilitation ประกอบด้วย3ขั้นตอนหลัก ได้แก่ การประเมินและดูแลองค์รวม (universal) ทั้งสุขภาพกาย และสุขภาพจิต, การดูแลความเสี่ยงจำเพาะ (target) และการดูแลที่ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ (specialist)⁽²⁾

เทคนิคที่มักใช้ในการดูแล (Trimodal intervention) ประกอบด้วย การออกกำลังกาย, การปรับโภชนาการ, การดูแลสุขภาพจิตเพื่อลดความกังวล  มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดศัลยกรรมลำไส้ พบว่าเมื่อมีให้การดูแลเพิ่มเติมสามารถทำให้ผู้ป่วยกลับมาใช้ชีวิตประจำวันได้เร็วขึ้น³

3.      Pre-operative optimization

การเตรียมความพร้อมทางกายโดยลดปัจจัยเสี่ยงต่างๆ และการตรวจรักษาโรคร่วมก่อนผ่าตัดจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน โอกาสเจ็บป่วยและเสียชีวิตได้  เช่น ควรงดดื่มสุราและหยุดสูบบุหรี่อย่างน้อย 4 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด , ควบคุมภาวะเบาหวาน และความดันโลหิตให้ดี, ตรวจหาภาวะโลหิตจางและให้การรักษาก่อนผ่าตัด โดยแนะนำให้ธาตุเหล็กเสริมในรายที่พบว่าซีดจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

4.      การเตรียมลำไส้แบบ Mechanical bowel preparation

การเตรียมลำไส้มักมีจุดประสงค์เพื่อลดภาวะการณ์ติดเชื้อแทรกซ้อนหลังผ่าตัด แต่ทว่าข้อมูลทางนรีเวชค่อนข้างจำกัดเนื่องจากมักศึกษาในกลุ่มผู้ป่วยทางศัลยกรรม การศึกษาส่วนใหญ่พบว่าการเตรียมลำไส้เพียงอย่างเดียวไม่ช่วยลดภาวะการติดเชื้อหลังผ่าตัด แต่หากเตรียมลำไส้ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ หรือแม้แต่ให้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียวสามารถลดภาวะการณ์ติดเชื้อหลังผ่าตัดได้สูงกว่า สอดคล้องกับการศึกษา Cochrane ว่า        การเตรียมลำไส้ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อแผลผ่าตัด และลดรอยต่อลำไส้รั่วซึม⁽⁴⁾  สำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชนั้น ERAS protocol แนะนำให้เตรียมลำไส้เฉพาะกรณีที่มีแผนการผ่าตัดที่เกี่ยวกับลำไส้ร่วมด้วย

5.      การอดอาหารก่อนผ่าตัดและการให้ Carbohydrate

การอดอาหารย่อมมีผลต่อความเครียดและการเผาผลาญของร่างกาย ปัจจุบันERAS protocolและสมาคมวิสัญญีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา เห็นตรงกันว่าการให้อาหารเหลวใส 2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด และอาหารอ่อน 6-8 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด ช่วยลดการหิวกระหายของผู้ป่วย ลดภาวะดื้ออินซูลิน ลดการสลายมวลกล้ามเนื้อได้ นอกจากนี้การอดอาหารนานๆทำให้ร่างกายขาดน้ำ เสี่ยงต่อภาวะไตวายฉับพลัน และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดด้วย วิธีนี้สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีโรคอ้วน และเบาหวานได้ มีการศึกษาที่พบว่าไม่ทำให้ระดับน้ำตาลสูงเกิน และ ไม่เพิ่มการสำลัก⁽⁵⁾

          การกิน Carbohydrate ก่อนผ่าตัด เครื่องดื่มควรเป็น isotonic complex carbohydrate solution  ปริมาณ 50กรัม มักไม่เกิน 200 มิลลิลิตร เพื่อป้องกันการสำลัก⁶

6.      การป้องกันหลอดเลือดดำอุดตัน

จากการศึกษาในประเทศไทยปี 2565 พบว่าอัตราการเกิดโรคหลอดเลือดดำอุดตันในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชอยู่ที่ร้อยละ 7.4⁽⁷⁾ดังนั้นจึงแนะนำประเมินความเสี่ยงด้วย Caprini risk assessment model และเลือกให้การป้องกันอย่างเหมาะสม 

ตารางที่ 2 Caprini risk assessment model^(5,8)

*Modified Caprini risk assessment ให้ปรับเป็น BMI ≥40 kg/m2 และ Minimally invasive surgery (≥180 min)

โดยทั่วไปผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการกระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกนั่งและเดินโดยเร็วหลังผ่าตัด และใช้วิธี mechanical prophylaxisร่วมด้วย แต่ในรายที่มีความเสี่ยงปานกลางขึ้นไปหรือรายที่เป็นมะเร็งควรได้รับการป้องกันทั้งวิธี mechanical และ Chemoprophylaxis ยาที่ใช้สามารถให้ได้ทั้ง unfractionated heparin หรือlow molecular weight heparin ควรเริ่มก่อนการดมยาสลบ (ประมาณ 2-4 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด)⁽⁵⁾ และให้ต่อเนื่องตลอดการรักษาในโรงพยาบาล ในรายที่ความเสี่ยงสูง เช่น มะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม ควรให้ต่อเนื่องหลังผ่าตัดอีก 28วัน (Extended prophylaxis) หากไม่มีความเสี่ยงของ major bleeding⁽⁹⁾

7.      การป้องกันแผลติดเชื้อ (Surgical Site Infection Reduction Bundles)

แผลติดเชื้อหลังผ่าตัด (Surgical Site Infection: SSI) คือ การติดเชื้อบริเวณที่ผ่าตัด หรือช่องโพรงภายในร่างกาย ภายใน 30 วันหลังผ่าตัด การป้องกันการติดเชื้อ สามารถทำได้ดังนี้

8.      การให้ยาระงับความรู้สึก (Standard Anesthetic Protocol)

แนะนำให้ใช้ยาระงับความรู้สึกที่ออกฤทธิ์สั้น  หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม Opioids ขนาดสูง และออกฤทธิ์ยาว การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน (Regional anesthesia) เป็นวิธีที่ช่วยลดการตอบสนองต่อความเครียด (Stress response) ได้ดี อีกทั้งยังช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด และ ช่วยให้ฟื้นตัวเร็วขึ้น นอกจากนี้การช่วยหายใจ ควรใช้วิธี Protective strategy ได้แก่ การใช้ Tidal volume 6-8 mL/kg และ positive end expiratory pressure 6-8 cmH₂O

9.      การบริหารสารน้ำและการรักษาตามเป้าหมายระหว่างผ่าตัด

การบริหารสารน้ำให้เหมาะสมช่วยทำให้การไหลเวียนของเลือด เพื่อส่งออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ เป็นไปด้วยดี ส่งผลให้ผลลัพธ์ในการรักษาดีขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว  การให้สารน้ำในปริมาณที่มากเกินไป อาจทำให้การกลับมาทำงานของลำไส้ช้าลง มีอาการคลื่นไส้อาเจียน และท้องอืดหลังผ่าตัดมากขึ้นได้ ในทางกลับกันกรณีที่ให้สารน้ำน้อยเกินไป อาจทำให้เกิดภาวะไตวายฉับพลัน เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อ และภาวะDelirium ได้ ดังนี้ หนึ่งในปัจจัยสำคัญของ ERAS protocol คือการบริหารสารน้ำตามเป้าหมาย (Goal-Directed Fluid Therapy: GDT) 

การบริหารสารน้ำตามเป้าหมายคือ การรักษาระบบการไหลเวียนเลือดของผู้ป่วยให้เป็นไปตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ โดยมีเป้าหมายคือ “การรักษาปริมาณออกซิเจนให้ไปให้เพียงพอกับออกซิเจนที่ร่างกายใช้ตลอดเวลา เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน” ด้วยการประเมินพารามิเตอร์ต่างๆ เช่น Pleth variability index, Preload cardiac index, Oxygen delivery, Oxygen consumption, ค่า corrected flow time จาก esophageal doppler, ค่าlactate, ScvO₂ เพื่อประเมิน Microcirculation รวมถึงการให้ยาตีบหลอดเลือด (Vasopressors) และยากระตุ้นหัวใจ (Inotropes) ด้วย⁽¹¹⁾

จากข้อมูลของModesittและคณะ พบว่าการให้สารน้ำด้วยวิธีดังกล่าว ทำให้ใช้ปริมาณสารน้ำโดยรวมลดลง ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลในผู้ป่วยผ่าตัดเปิดหน้าท้องทางนรีเวช อีกทั้งยังช่วยเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย และลดค่ารักษาในโรงพยาบาลด้วย⁽¹²⁾

10.  การระงับความปวดหลังผ่าตัดแบบผสมผสานและลดการใช้ Opioids

แม้ว่ายาแก้ปวดกลุ่ม Opioids จะเป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีในการระงับปวดหลังผ่าตัด แต่ก็มีผลข้างเคียงมาก เช่นอาการคลื่นไส้อาเจียน ง่วงซึม ท้องผูก มีฤทธิ์กดการหายใจ อาจทำให้มีภาวะแรกซ้อนเพิ่มขึ้นและมีระยะเวลานอนโรงพยาบาลนาน นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับ Opioids มีโอกาสติด Opioids หลังผ่าตัดได้ร้อยละ 6-10⁽⁶⁾ เพื่อที่จะหลีกเลี่ยงการใช้ยาลุ่ม Opioids การใช้ยาระงับปวดหลังผ่าตัดแบบผสมผสานที่มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างประเภทกันจึงเป็นทางเลือกในปัจจุบัน 

สำหรับผู้ป่วยในแนะนำให้ใช้ยา Acetaminophen และ NSAIDs ทางปากหากไม่มีข้อห้าม ร่วมกับการให้ Opioids ทางปากเท่าที่จำเป็น ส่วนการให้ Opioids ทางหลอดเลือดดำแนะนำให้ใช้เมื่อมีความปวดแบบbreakthrough และควรเปลี่ยนเป็นรูปแบบกินเมื่อผู้ป่วยเริ่มรับประทานได้

โดยสรุปแนะนำให้ใช้ยาระงับความปวดแบบผสมผสานและลดการใช้ Opioids ทั้งในกลุ่มผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก การงดยา opioids เมื่อกลับบ้านช่วยให้การติดตามการใช้ยาสะดวกขึ้น และไม่ส่งผลต่อความปวด    อีกทั้งยังช่วยเพิ่มความพึงพอใจอีกด้วย

11.  Perioperative Nutrition

การศึกษาเรื่องโภชนาการส่วนใหญ่ทำในการผ่าตัดทางลำไส้ การให้โภชนาการที่เหมาะสม ช่วยให้ลำไส้กลับมาทำงานเร็ว ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล โดยไม่ทำให้ภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น จากข้อมูลของCochrane พบว่า ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่มารับการผ่าตัดมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะทุพโภชนาการสูง แต่ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนว่าควรให้ intervention ใดเพิ่มเติม⁽¹³⁾ บางการศึกษาแนะนำให้สารอาหารเสริมภูมิคุ้มกัน (Immune nutrition) พบว่าช่วยลดการติดเชื้อหลังผ่าตัด อย่างไรก็ตามในช่วงระยะเฉียบพลันหลังผ่า ควรให้อาหารที่มีพลังงาน 25-30 กิโลแคลอรี/กิโลกรัม/วัน และมีปริมาณโปรตีนสูงถึง 2 กรัมของโปรตีน/กิโลกรัม/วัน และแนะนำให้เริ่มอาหารปกติใน 24 ชั่วโมงแรกของการผ่าตัดโดยทั่วไป

12.  การป้องกันภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยหลังผ่าตัด (Post-operative Ileus)

ภาวะลำไส้เคลื่อนตัวน้อยหลังผ่าตัดพบได้ราว 30-40% สาเหตุขึ้นกับหลายปัจจัยร่วม ได้แก่ ชนิดและความซับซ้อนของการผ่าตัด โดยเฉพาะการผ่าตัดเกี่ยวกับผนังช่องท้อง, การกลับมาทำงานของลำไส้, ภาวะสารน้ำในร่างกาย และการใช้ยา Opioids แนวทางปฏิบัติที่ปลอดภัย ประหยัดค่าใช้จ่ายและมีประสิทธิภาพดี ได้แก่ การให้เริ่มการกินอาหารเร็ว, การดื่มกาแฟหลังผ่าตัด, การเคี้ยวหมากฝรั่งหลังผ่าตัด, การบริหารสารน้ำในร่างกายให้ปกติ, การเริ่มขยับร่างกายหลังผ่าโดยเร็ว และการใช้การระงับความปวดหลังผ่าตัดแบบผสมผสาน นอกจากนี้การใช้ยาAlvimopan) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์เจาะจงในการต้านฤทธิ์ Opioids นอกระบบประสาทส่วนกลาง (peripherally acting mu-opioid receptor antagonists) ยาไม่ผ่านเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง จึงออกฤทธิ์ที่ทางเดินอาหารโดยไม่รบกวนฤทธิ์ในการระงับปวด ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้ในรายที่มีแผนผ่าตัดที่จะผ่าตัดลำไส้ร่วม และควรเริ่มยาก่อนจะเริ่มให้ยา Opioids อีกทางเลือกหนึ่งคือการใช้ยาชาเฉพาะที่ด้วยยาBupivacaine สามารถช่วยลดอาการปวดแผลได้ ทำให้ใช้ยาแก้ปวด opioids ลดลง สามารถป้องกันภาวะลำไส้เคลื่อนไหวน้อยได้ถึงร้อยละ 50

13.  เส้นทางการจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

การเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่ายอกจากโรงพยาบาล ควรเน้นเรื่องการให้ความรู้ความเข้าใจ (Detailed education) แก่ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลทุกราย ประกอบด้วย เนื้อหาครอบคลุมเหมาะสม, ระยะเวลาและความถี่เหมาะสม และมีวิธีการสื่อสารที่ดี ที่สำคัญคือควรปรับข้อมูล การดูแลให้เข้ากับบริบทและความต้องการรายบุคคล การเตรียมความพร้อมที่ดีจะช่วยให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลสามารถดูแลตนเองที่บ้านได้ดีขึ้น และช่วยลดการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำได้ถึงร้อยละ 50

แม้ว่าแนวทางการดูแลผู้ป่วยตาม ERAS protocol จะเริ่มใช้ตั้งแต่ปี พ.ศ.2559 แต่ก็ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล ตามความแตกต่างของแนวทางปฏิบัติ, วัฒนธรรม, ข้อจำกัดทางเศรษฐศาสตร์ หรือ เทคโนโลยี เพื่อให้เข้ากับบริบทของประเทศไทย การบริหารความเปลี่ยนแปลงและเพิ่มการสื่อสารกับสหวิชาชีพจะเป็นกุญแจสำคัญที่ก่อให้เกิดความสำเร็จในการดูแลรักษาผู้ป่วยให้ปลอดภัยและมีผลการรักษาที่ดี 

References

1. วรุตม์ โล่ห์สิริวัฒน์. โปรแกรมส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด  (Enhanced Recovery After Surgery;ERAS).ใน:ธัญเดช นิมมานวุฒิพงษ์,วิบูลย์ ภัณฑบดีกรณ์,ทวีชัย วิษณุโยธิน,บรรณาธิการ. ข้อเสนอแนะด้านการพัฒนาระบบบริการการผ่าตัดแผลเล็ก ปี 2563. พิมพครั้งที่1. กรุงเทพฯ:สำนักงานกิจการโรงพิมพ์ องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก;2563.หน้า 61-65.

2. Durrand J, Singh SJ, Danjoux G. Prehabilitation. Clin Med (Lond). 2019 Nov;19(6):458-464.

3. Minnella EM, Bousquet-Dion G, Awasthi R, et al. Multimodal prehabilitation improves functional capacity before and after colorectal surgery for cancer: a five-year research experience. Acta Oncol 2017; 56:295–300.

4. Willis MA, Toews I, Soltau SLV, Kalff JC, Meerpohl JJ, Vilz TO. Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 2. Art. No.: CD014909.

5. Chao L, Lin E, Kho K. Enhanced Recovery After Surgery in Minimally Invasive Gynecologic Surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. 2022;49(2):381-395.

6. Nelson G, Fotopoulou C, Taylor J, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS®) society guidelines for gynecologic oncology: Addressing implementation challenges - 2023 update. Gynecol Oncol. 2023;173:58-67.

7. Jayasakoon K, Punyashthira A, Somboon B, Pattaraarchachai J, Suwannarurk K. Gynecologic Malignancy-Associated Venous Thromboembolism and Predictive Tool at Thammasat University Hospital. Asian Pac J Cancer Prev. 2022 Jun 28;23(6):2113-2118.

8. สมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช [อินเทอร์เน็ต]. 2558 [เข้าถึงเมื่อ17ส.ค.2566]. Available from: http://www.tgcsthai.com/file/2359044553.pdf.

9. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Chest. 2012 May;141(5):1369]. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-e277S.

10. ACOG Committee Opinion No. 750: Perioperative Pathways: Enhanced Recovery After Surgery [published correction appears in Obstet Gynecol. 2019 Jun;133(6):1288] [published correction appears in Obstet Gynecol. 2019 Nov;134(5):1121]. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e120-e130.

11. Pisitsak C. Perioperative Goal Directed Therapy. Thai J Anesthesiol. 2014; 40:205-217.

12. Modesitt SC, Sarosiek BM, Trowbridge ER, et al. Enhanced recovery implementation in major gynecologic surgeries: effect of care standardization. Obstet Gynecol 2016; 128:457–66

13. Billson HA, Holland C, Curwell J, Davey VL, Kinsey L, Lawton LJ, Whitworth AJ, Burden S. Perioperative nutrition interventions for women with ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;2013(9): CD009884